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Grundsatztext

„Innovativer Qualitätswettbewerb statt Gleichmacherei“ Gemeinsames Arbeitspapier des Landesverbandes für Ambulantes Operieren Bayern e.V. (LAOB) und der SBK (Siemens-Betriebskrankenkasse) zur zukünftigen Ausrichtung des Vertragswettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung

Von Dr. Axel Neumann und Dr. Stefan Weber1

1. Die Gesundheitsreform zum 01. Januar 2009
Zum 01.01.2009 wurde durch die alte Regierung der Gesundheitsfonds eingeführt. Seitdem führen die Krankenkassen sämtliche Beitragseinnahmen an den Gesundheitsfonds ab. Es gilt ein einheitlicher Beitragssatz (seit 01.07.2009 14,9 %, vorher 15,5 %). Kassen, die mit dem Geld nicht auskommen, müssen einen Zusatzbeitrag erheben; Kassen mit Überschüssen dürfen Rückzahlungen an Versicherte vornehmen. Der Gesundheitsfonds verteilt die Gelder an die Krankenkassen nach dem Mechanismus des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. Basis des Ausgleichs sind 80 vom Bundesversicherungsamt festgelegte Krankheiten. Die Krankenkassen bekommen für jeden Versicherten gestaffelt nach Alter und Geschlecht standardisierte Mittelzuweisungen und für Versicherte mit einer oder mehrerer der 80 Krankheiten zusätzlich Zuschläge auf diese Zuweisungen. Nach Ansicht der alten Bundesregierung sollten Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostruk-turausgleich zu einem fairen Wettbewerb führen. Ob ein Versicherter gesund oder krank sei, spiele zukünftig im Wettbewerb keine Rolle mehr.
Die ebenfalls zum 01.01.2009 in Kraft getretene Honorarreform in der ambulanten ärztlichen Versorgung hat ebenfalls zu erheblichen Veränderungen geführt. Danach richtet sich die Gesamtvergütung nicht mehr nach der Steigerung der Grundlohn-summe, sondern nach der Steigerung der Morbidität in der Bevölkerung. Die Vergü-tung des einzelnen Arztes setzt sich aus Leistungen innerhalb der sog. Regellei-stungsvolumina, einem pauschalierten Behandlungsbedarf, und den freien Leistun-gen sowie Leistungen außerhalb der moribiditätsorientierten Vergütung zusammen. Hinter den Regelleistungsvolumina steckt der Gedanke, dass es für erkrankte Menschen – differenziert nach Arztgruppe – einen standardisierten Behandlungsbedarf gibt. Sie orientieren sich also am „statistischen“ Durchschnitt. Das neue Vergütungssystem soll den Ärztinnen und Ärzten mehr Kalkulationssicherheit ermöglichen, in-dem sie im Voraus wissen, wie hoch die Vergütung ihrer Leistungen ist. Zudem soll es die Vergütungen im Bundesvergleich aneinander annähern und die Vergütungen insgesamt leistungsgerechter machen.
Des Weiteren ist zum 01. Januar 2009 die einprozentige Anschubfinanzierung für Integrierte Versorgungsprojekte entfallen. Im Rahmen des § 73b SGB V, der die be-sondere hausarztzentrierte Versorgung regelt, ist Hausärzteverbänden auf Bundes- und Landesebene faktisch ein Verhandlungsmonopol eingeräumt worden.

1 Kontaktdaten: Dr. Axel Neumann, Präsident des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren, e.V., Sterntorbrücke 1, 5311 Bonn, baobonn@t-online.de; Dr. Stefan Weber, Bereichsleiter Leistung, Ver-sorgung, Versicherung der SBK (Siemens-Betriebskrankenkasse), Heimeranstraße 31, 80339 München, stefan.weber@sbk.org

2. Die Gesundheitsreform in der Realität
Auswirkungen der Gesundheitsreform aus Sicht der Bürger
Für einen Großteil der Versicherten ist der Gesundheitsfonds nur in Form einer Preiserhöhung ohne Gegenleistung spürbar gewesen. Auch wenn diese Preissteigerung zum 01.072009 wieder korrigiert wurde, so dürfte klar sein, dass diese Maß-nahme nicht von Dauer sein wird. Gleichzeitig fürchten viele Versicherte, dass ihre Kasse bald einen Zusatzbeitrag erheben wird. Mit der Beitragssatzsteigerung einher ging Anfang des Jahres eine große Unzufriedenheit der Leistungserbringer, insbesondere der Ärzte, die trotz 2.5 Mrd. Euro zusätzlichem Honorar über zu wenig Geld klagten. Ärzteproteste, Streiks und Fehlinformationen in den Praxen führten zu mas-siven Verunsicherungen der Patienten.
Auswirkungen der Gesundheitsreform aus Sicht der Ärzte
Zwar erhöht sich das Gesamthonorar in der ambulanten Vergütung. Die zentralisti-sche Vergütungsreform mit einer bundesweit gültigen Gebührenordnung führt jedoch zu massiven Umverteilungen - sowohl zwischen Regionen als auch zwischen und innerhalb von Arztgruppen. Das löste bei den Verlierern nachvollziehbaren Wider-stand aus, der aber z.T. zu Lasten der Patienten ging. Die unsystematische Bevorzugung der Hausärzte bei den Vertragsabschlüssen führt zu weiteren Verteilungs-kämpfen. Letztlich ist die Diskussion von Einkommensinteressen und Umverteilung nach politischen Kriterien geprägt. Die Frage nach der Verbesserung der Versor-gungsqualität spielt kaum noch eine Rolle in der Diskussion.
Auswirkungen der Gesundheitsreform aus Sicht der Krankenkassen
Viele Krankenkassen konzentrieren ihre Aktivitäten momentan vor allem auf die Fra-ge, ob die Diagnosedaten bei den 80 im morbiditätsorientierten Risikostrukturaus-gleich berücksichtigungsfähigen Krankheiten Zuschläge auslösen oder nicht. Es besteht sogar – insbesondere im Zusammenhang mit in Aussicht gestellten Extravergü-tungen für Ärzte – die Gefahr, dass Menschen durch Ärzte im Einvernehmen mit Krankenkassen „kränker“ codiert werden, als sie es tatsächlich sind. Insgesamt findet die Umverteilung zwischen den Krankenkassen nach zweifelhaften und manipulati-onsanfälligen Kriterien statt. Auch besteht kein Anreiz, erkrankte Menschen wieder so weit zu einer gesunden Lebensführung zu motivieren, dass sie ggfs. auf Medika-mente verzichten können, da dadurch ggfs. Zuschläge verloren gehen. Vorsorge und Prävention rücken in den Hintergrund, da das Verhindern von Erkrankungen im mor-biditätsorientierten Risikostrukturausgleich nicht belohnt wird.
Aus Angst davor, einen Zusatzbeitrag einführen zu müssen, werden bewährte Lei-stungen auf den Prüfstand gestellt und Zusatzverträge gekündigt. So wurden z.B. zum Jahreswechsel 2008 / 2009 viele Verträge zur Integrieren Versorgung gekündigt.
Darüber hinaus werden zum Wachstum der Kassen „Halbwahrheiten“ verbreitet („...die Großen gewinnen…“): Kaum einer der großen Ersatz- oder Ortskrankenkassen konnte im ersten Halbjahr 2009 trotz Mitgliederzuwachs den Marktanteil tatsächlich verbessern, da der Gesamtmarkt auch gewachsen ist2 .
Fazit
Im Ergebnis muss man feststellen, dass der Gesetzgeber seine Ziele nicht erreicht hat, sondern Anreize für weniger Qualität in der Versorgung gesetzt hat. Darüber hinaus löst auch der Gesundheitsfonds die Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung nicht, da lediglich vorhandene Mittel nach zweifelhaften Kriterien umverteilt werden.

2 Vgl. Unterhuber / Zacher, BKK 10 / 2009, S. 426ff.
 
3. Der Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP
Der Koalitionsvertrag enthält ein grundsätzliches Bekenntnis zu mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen. Als Reformfelder werden in diesem Zusammenhang die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (Stichworte: einkommensunbhängige Arbeitnehmerbeiträge, Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzko-sten) sowie die Wiederherstellung der Beitragsautonomie der Krankenkassen – und damit einhergehend eine Reduzierung des Morbi-RSA - definiert.
Des Weiteren findet sich im Koalitionsvertrag die Aussage, dass die Krankenkassen genügend Spielraum erhalten sollen, um gute Verträge gestalten zu können und re-gionalen Besonderheiten gerecht zu werden. § 73 b SGB V soll die nächsten 3 Jahre allerdings unangetastet bleiben. Das Vergütungssystem im ambulant ärztlichen Be-reich soll ebenfalls überarbeitetet werden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen zukünftig mehr Flexibilität bei der Gestaltung der Vergütung erhalten, um dem Versorgungsauftrag vor Ort besser Rechnung tragen zu können.
Für den Bereich der ambulant ärztlichen Versorgung und die zukünftige Gestaltung von Kollektiv- und Selektivverträgen finden sich somit einzelne Aussagen, die sich aber noch nicht zu einem Gesamtbild zusammenfügen. Jedenfalls kann die Grund-aussage, dass die wettbewerbliche Ausrichtung der gesetzlichen Krankenversiche-rung gestärkt werden muss, als Leitlinie des Koalitionsvertrages angesehen werden.
Insofern sollen die folgenden Gedanken und Vorschläge als Impuls verstanden wer-den, wie zukünftig der Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung und hier insbesondere auf der Vertragsseite gestaltet werden kann.

4. Eine Umkehr ist notwendig – Wettbewerb um Qualitätsverbesserungen
Alle Reformen im Gesundheitswesen sind am Leitbild des informierten und mündigen Bürgers auszurichten. Informierte und mündige Versicherte und Patienten erzwingen von den Krankenkassen und Leistungserbringern eine Orientierung an ihren Wünschen, Bedürfnissen und Interessen sowie eine Einbindung bei Entscheidungen. Grundvoraussetzung, damit der Versicherte eine derart zentrale Rolle spielen kann, ist ein wettbewerblich ausgerichtetes Krankenversicherungssystem – sowohl auf Kassen- als auch auf Leistungserbringerseite. Wettbewerb auf Anbieterseite bedeu-tet auf Kunden- und Patientenseite Wahlmöglichkeiten und damit Entscheidungsalternativen. Im Gesundheitswesen ist deshalb der Wettbewerb konsequent daran auszurichten, dass dieser bei erhöhtem Mitteleinsatz zu besserer Qualität oder bei gleich bleibender Qualität zu wirtschaftlicherem Mitteleinsatz führt. Im Mittelpunkt muss die Qualität für den Versicherten und Patienten stehen.
Ausgangspunkt der weiteren Überlegungen ist zudem die Annahme, dass ausrei-chend Geld für eine qualitativ hochwertige Versorgung im Gesamtsystem der gesetz-lichen Krankenversicherung vorhanden ist. Nur im Ausnahmefall ist zusätzliches Geld von den Krankenkassen zu investieren, z.B. im Fall von strukturellen oder re-gionalen Versorgungsdefiziten. Darüber hinaus wären auch weitere Steigerungen der Zwangsbeiträge den Beitragszahlern kaum zumutbar.
Hauptproblem ist also vielmehr die Verteilung des Geldes im System, und zwar sowohl auf Krankenkassenseite als auch auf der Leistungserbringer- bzw. Ärzteseite.
Wettbewerb auf Kassenseite
Ob eine Krankenkasse „Qualität“ bietet, das heißt, Kundenbedürfnisse erfüllt, kann nur der Kunde entscheiden. Dabei geht es auch dem gesunden Kunden um eine optimale (solidarische) Absicherung.
In wissenschaftlichen Expertenkreisen und in der Politik ist die gegenteilige Meinung weit verbreitet: Es lohne für eine Krankenkassen nicht, sich um kranke Menschen zu kümmern, weil dies gesunde Versicherte nicht interessiere und kranke Menschen anziehe. Diese These ist letztlich die gedankliche Grundlage für einen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich.
Diese Meinung ist geht an den realen Bedürfnislagen der Menschen vorbei. Sowohl die täglichen Erfahrungen als auch umfassende Markforschungen der SBK3 zeigen das Gegenteil. Den Kunden ist – natürlich mit unterschiedlicher Ausprägung – wichtig, dass sie bei einer Krankenkasse versichert sind, die im Ernstfall zahlt und kun-dengerechte Lösungen bereitstellt.
Entscheidungsfreiheit für den Kunden kann es nur geben, wenn dies mit entsprechenden Wahlmöglichkeiten korrespondiert – und zwar hinsichtlich des Umfangs des Versicherungsschutzes sowie hinsichtlich der Ausgestaltung über Verträge. Hier hat der Gesetzgeber bislang durch die Einführung von Wahltarifen sowie durch den Aus-bau der Möglichkeiten, Selektiverträge abzuschließen, den richtigen Weg einge-schlagen, den es konsequent auszubauen und mit entsprechenden Rahmenbedingungen (z.B. konsequente Geltung des Wettbewerbs- und Kartellrecht) auszugestalten gilt.
Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich sind wieder abzuschaffen bzw. zurückzuführen, denn sie konterkarieren durch die Einschränkung der finanziellen Spielräume den Wettbewerb und lenken die Managementattention der Akteure auf die falschen Themen. Gleiches gilt für die Pflicht zum Abschluss von Hausarztverträgen mit Monopolanbietern. Auch dies ist zu korrigieren.
Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich etablieren ein politisches Umverteilungsinstrument. Es werden Institutionen geschützt, nicht Patienten oder Versicherte. Gleichzeitig führt dies zu einer schleichenden Politisierung der Krankenversicherung. Es wird der Weg zu einem Obligopol von wenigen sehr großen Krankenkassen mit weniger Wahlmöglichkeiten für die Patienten und Versicherten geebnet. Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich begünstigt darüber hinaus die exzessive bürokratische Dokumentation von Krankheit und benachteiligt Vor-sorge und Prävention. Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich führen letztlich nicht zum gewünschten Qualitätswettbewerb.

3 Studien der SBK, durchgeführt von Rheingold 2008 und 2009.

Wettbewerb auf Ärzteseite
Das neue Vergütungssystem beruht auf dem Gedanken der bundesweit einheitlichen Honorarverteilung nach dem Durchschnitt ohne regionale Spielräume und ohne An-knüpfung an Qualitätskriterien. Dies hat zum einen zur Folge, dass regionale Versorgungsbesonderheiten kaum mehr berücksichtigt werden können, da entsprechende Verträge nur mit zusätzlichen Kassenmitteln finanziert werden könnten. Dies wird in Zeiten drohender Zusatzbeiträge aber immer unwahrscheinlicher. Zum anderen führt dies dazu, dass der Arzt, der eine nachweislich bessere Qualität bietet als der Durchschnitt, das gleiche Honorar bekommt wie Ärzte mit durchschnittlicher oder unterdurchschnittlicher Qualität.
Hier ist eine Umkehr notwendig. Ziel eines Honorierungssystems muss es sein, An-reize für eine Verbesserung der Qualität zu setzen sowie gleichzeitig Spielraum für regionale Lösungen zu lassen. Konkret bedeutet dies eine Abkehr von Regelungen, die die Vergütung auf ein bundeseinheitliches „Mittelmäßigkeitsniveau“ festschrei-ben. Es muss – neben der Möglichkeit von Vereinbarungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen nach § 136 Abs. 4 SGB V – weitere Möglichkeiten geben, eine quali-tätsorientierte Umverteilung der Honorare zu gestalten. Dafür gibt es zwei Möglichkeiten:
• Die Krankenkassen zahlen für die „Regelversorgung“ eine gegenüber dem heutigen Niveau abgesenkte Vergütung und vereinbaren dann qualitätsorientierte Auf-schläge. Politisch dürfte diese Forderung allerdings schwer durchsetzbar sein.
• Es wird deshalb ein anderer Weg vorgeschlagen: In Selektivverträgen nach
§§ 73b, 73c und 140a SGB V können Zuschläge an Qualitätskriterien geknüpft werden (dies ist schon heute möglich) und die Zuschläge mit in die Bereinigung eingebracht werden können. Dies ist heute nicht möglich. Um hier Streitigkeiten zu vermeiden, wäre es i.S. eine Innovationsförderung für Qualitätsansätze sinn-voll – angelehnt an die bis zum 31.12.2008 geltende Anschubfinanzierung bei Integrierten Versorgungsverträgen – einen pauschalen Vorwegabzug in Höhe von z.B. bis zu 3 Prozent auf die Gesamtvergütung zuzulassen, der nur für Verträge verwendet werden darf, die höhere Anforderungen an die Struktur-, vor allem aber an die Prozess- und Ergebnisqualität vorsehen als die Regelversorgung. Um hier einen größtmöglichen Spielraum zu eröffnen, sollte – wie bisher bei der Inte-grierten Gesundheitsversorgung – keine fachgruppenspezifische oder regionale Honorarbereinigung stattfinden.

Eine solche Regelung würde einen qualitätsorientierten Wettbewerb fördern, in dem sich die innovativen und an stetiger Qualitätsverbesserung interessierten Ärzte aufgrund höheren Honorarzuflusses am Markt durchsetzen werden. Auf der anderen Seite ist die Konsequenz eines solchen Systems, dass Ärzte, die definierte Qualitätskriterien nicht erfüllen, unterdurchschnittliche Honorare bekommen und deshalb auch das Risiko des Ausscheidens aus dem Markt haben - genauso, wie Krankenkassen, die ihren Kunden schlechte Qualität bieten. Gleichzeitig kann ein solches System Rücksicht auf differenzierende Qualitätsanforderungen (z.B. bei spezialisierter Medizin, bei sprechender Medizin etc.) nehmen.
Für den Bereich des ambulanten Operierens sollte das Honorarsystem in Richtung eines bundesweiten Fallpauschalensystems weiterentwickelt werden, das sämtliche Leistungskomplexe (Narkose, Operation, Nachsorge, Sachkosten etc.) umfasst. Auf der Basis eines solchen Systems, das bundeseinheitliche Grundpreise für Operationsprozeduren festlegt, könnten regionale Zuschläge verhandelt werden. Zuschläge für besondere Qualitätsanforderungen könnten dann im Rahmen der oben beschrie-benen Innovationsförderung vereinbart werden.
Des Weiteren ist auch aus der Perspektive der Ärzte die Abschaffung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs wichtig, da auch für Ärzte falsche Anreize gesetzt werden.

5. Qualitätsorientierung in der Praxis – Ein positive Beispiel
Ziel eines Qualitätswettbewerbs sind Verträge, die die Qualität der Versorgung aus medizinischer Sicht und Patientensicht erhöhen. Als gelungenes Beispiel für einen solchen Vertrag sollen im Folgenden die Verträge der SBK mit ambulanten Opera-teuren u.a. in Bayern dargestellt werden.
Ausgangslage
Ambulantes Operieren ist sich seit Jahren als Alternative zu stationären Operationen etabliert. Trotzdem konnten Kunden der SBK vielfach diese Möglichkeit trotz ent-sprechendem Wunsch nicht in Anspruch nehmen, da sie in den entsprechenden Ta-geskliniken keine Termine bekamen und so keinen Zugang zu hochinnovativen und schonenden Operationsmethoden hatten. Ursache war u.a. die unbefriedigende Ho-norarsituation der ambulanten Operateure bei gesetzlich krankenversicherten Kun-den.
Ziele der Verträge
Um dieses Kundenproblem zu lösen, hat die SBK mit zahlreichen ambulanten Ope-rateuren unterschiedlicher Fachrichtungen seit 2004 Verträge geschlossen. Ziele dieser Verträge sind der schnelle Zugang der Versicherten der SBK zu einer medizi-nisch-innovativen, interdisziplinäre und integrativen Versorgung in von der SBK aus-gewählten Einrichtungen in den Bereichen der Orthopädie, Gynäkologie, Chirurgie, HNO etc.
Inhalte der Verträge
In den Verträgen sind in mehrfacher Hinsicht Qualitätsstandards gesetzt worden:
• Die Betreuung der Patienten erfolgt aus einer Hand. Vorgespräch, Operation sowie Koordinierung aller Maßnahmen sind durch denselben Facharzt durchzuführen.
• Es kommen innovative, minimalinvasive Operationsverfahren nach definierten Qualitätsstandards (z.B. definierte Behandlungspfade, umfassende Ergebnis-messung) zum Einsatz.
• Alle operierenden Ärzte sind Spezialisten mit nachweisbarer langjähriger Erfahrung und Qualifikation.
• Den Kunden ist eine schnelle Terminvergabe ohne lange Wartezeiten garantiert.
• Es werden ausgewählte Physiotherapieeinrichtungen für die krankengymnastische Anschlussbehandlung in den Vertrag integriert. Auch hier ist eine schnelle Terminvergabe garantiert. Die Nachsorgepläne werden direkt mit dem Operateur erarbeitet. Darüber hinaus wurden längere (mind. einstündige) und zusätzliche Behandlungseinheiten vereinbart, um den Behandlungserfolg umfassend abzusi-chern.
• Basis der Verträge ist ein umfassendes Qualitätssicherungssystem, das AQS1. AQS 1 ist ein wissenschaftlich anerkanntes Qualitätssicherungssystem für ambulante Operationen, das aus einem Arztfragebogen und einem Patientenfragebogen besteht. Es wird bereits von mehreren 1.000 Ärzten sowohl im niedergelas-senen als auch bei ambulanten Operationen im Krankenhaus genutzt. AQS 1 wurde von der Firma medicaltex unter Mitwirkung u.a. des Landesverbandes Am-bulantes Operieren Bayern (LAOB) entwickelt.
Ambulantes Operieren im Urteil der Kunden der SBK
Ca. 1.000 bis 1.200 Kunden der SBK nehmen pro Jahr das Angebot einer ambulan-ten Operation in den Vertragseinrichtungen der SBK wahr. Mehrere Befragungen der SBK zeigen, dass das Angebot „ambulantes Operieren“ die Attraktivität der SBK für ihre Kunden spürbar erhöht. Auch die Patientenzufriedenheitsbefragungen im Rah-men des Qualitätssicherungssystems AQS 1 zeigen durchweg eine hohe Zufrieden-heit und Bereitschaft, sich wieder ambulant operieren zu lassen.
Wirtschaftlichkeit der Verträge
Für die einzelnen Operationsprozeduren wurden auf der Basis des §§ 140a ff. SGB V (Integrierte Gesundheitsversorgung) eigene Pauschalen kalkuliert, die u.a. die Narkose, die Operation, die Nachsorge und die Sachkosten umfassten.
Nach mehreren Jahren Laufzeit sind die Verträge durch das Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung (ISEG) evaluiert worden. In einer nichtrandomisierten kontrollierten Studie wurde untersucht, ob eine Wirtschaftlichkeit der Verträge aus Kassenperspektive nachgewiesen werden könnte sowie darüber hinaus, ob es nachweisbare Umsteuerungs- und Substitutionseffekten gegeben hat .
Im Ergebnis konnten deutliche Ersparnis (bis 3.800 Euro) gegenüber stationären Operationen sowie dem realen Versorgungsmix aus ambulanten und stationären Operationen nachgewiesen werden. Umsteuerungs- und Substitutionseffekten aus der stationären Versorgung konnten dagegen nur vereinzelt nachgewiesen werden.
Erfolgsfaktoren: Qualität im Mittelpunkt bei günstigen Rahmenbedingungen
Wesentliche Erfolgsfaktoren dieser gelungenen Vertragskooperation sind ein gleiches Grundverständnis der Partner von Qualität sowie das Verständnis einer gleichberechtigten Partnerschaft.

4 Grundlagen der Evaluierung: Berücksichtigung relevanter Kostensektoren: ambulant-ärztliche und stationäre Kosten, Arzneimittelkosten, Kosten für Krankengeld und Heil-und Hilfsmittel; Zieleingriffe aus dem Bereich der Orthopädie, Gynäkologie sowie Chirurgie, ISEG 2008.

Dazu gehörte z.B., dass die Qualität von den Ärzten definiert wird, aber zugleich oh-ne weiteres für die Krankenkasse und deren Versicherten erkennbar ist, warum Pa-rameter eine Qualitätsaussage enthalten und was sie für die Versorgung des Patien-ten bringen. Wichtig ist dabei auch, dass die Qualitätsparameter im Rahmen des AQS 1 auch im Benchmark abbildbar sind.
Die Vertragspartner waren sich auch von Anfang an einig, dass Qualität neben Parametern aus medizinischer und Versorgungssicht insbesondere auch die Patienten-sicht enthalten muss. Die Bewertung der Patienten wird nämlich heute im Gesund-heitswesen als Qualitätsurteil systematisch gering geschätzt . Patientenbeurteilungen müssen aber zwingender Bestandteil einer Qualitätssicherung sein – denn das Patientenurteil ist letztlich der entscheidende Gradmesser für den Erfolg oder Misser-folg einer medizinischen Behandlung und auch einer Vereinbarung zwischen Lei-stungserbringer und Krankenkasse. Das Patientenurteil ist eine wesentliche Dimen-sion des AQS 1. Der AQS 1 kann deshalb in mehrfacher Hinsicht als vorbildliches Qualitätssicherungs- und –verbesserungsinstrument bezeichnet werden.
Ein weiterer Erfolgsfaktor war, dass zum Zeitpunkt des erstmaligen Abschlusses der Verträge die 1 %-IGV-Anschubfinanzierung nach § 140a SGB V gegolten hat. Es war nicht von vornherein absehbar, dass die Verträge, die aufgrund der vereinbarten Qualitätsstandards eine höhere Vergütung als in der ambulanten Regelversorgung enthielten, sich wirtschaftlichen rechnen würden. Dieses Risiko wurde letztlich durch die Anschubfinanzierung aufgefangen, da die Ausgaben für die Verträge von der Gesamtvergütung und den Krankenhausrechnungen abgezogen werden konnten. Damit konnte die SBK letztlich auch das Risiko eingehen, in Qualität zu investieren, ohne ein unkalkulierbares finanzielles Risiko einzugehen.
Nachdem durch die Evaluation die Wirtschaftlichkeit nachgewiesen wurde, haben die Vertragspartner auch nach Wegfall der Anschubfinanzierung für die Integrierte Ver-sorgung die Verträge – mit einigen Anpassungen hinsichtlich der Auswahl der Operationen (vor allem stationsersetzende Leistungen) – fortgeführt. Die 1 %-Anschubfinanzierung hat sich damit als Innovationskatalysator für eine qualitative Versorgung der Patienten erwiesen.

5 Unterhuber / Wenning, Internetbewertung durch Verbaucher und Patienten - Entscheidungshilfen für Krankenkassen bei Direktverträgen, RPG 2008,S. 116ff.

6. Fazit: Qualitätswettbewerb statt Gleichmacherei
Die Verfasser dieses Papiers fordern die politischen Entscheidungsträger nachhaltig zu einer Umkehr in der Ausrichtung des Gesundheitswesens auf.
Die „gleichmacherischen“ Regelungen (Gesundheitsfonds, morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich, Vertragsmonopole einzelner Verbände, bundeseinheitliches Honorarsystem) sind abzuschaffen. Es sind Rahmenbedingungen zu schaffen, die Innovationen im Bereich der Qualität der Versorgung der deutschen Bevölkerung fördern - und nicht solche, die die Mittelmäßigkeit belohnen.
Dies erfordert weite Gestaltungsspielräume der Leistungserbringer und der Krankenkassen, die gleichzeitig ein Aus- und Durchbrechen der Regelversorgung fördern. Insbesondere muss es möglich sein, finanzielle Mittel aus der Regelversorgung zu-gunsten von Qualitätsprojekten herauszulösen. Dies würde innovative Qualitätspro-jekte ermöglichen, die sich später dann gleichzeitig als Maßstab für die Regelversorgung erweisen werden.
Damit würde ein Wettbewerb fortgesetzt, bei dem die Bedürfnisse der Patienten im Mittelpunkt stehen und bei dem Krankenkassen und Leistungserbringer überleben und belohnen werden, die genau diese Bedürfnisse der Patienten in den Mittelpunkt stellen.

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