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Standortbeschreibung des Präsidenten

Das ambulante Operieren: Ein besonderes Produkt in unserem Gesundheitssystem.
Wie jedes andere Produkt auch, braucht das ambulante Operieren Fürsprecher, Werbung und eine klare Marketingstruktur.
Von Dr. Axel Neumann

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

freiberufliche Operateure aller Fachrichtungen und die Anästhesisten haben das ambulante Operieren in Deutschland aufgebaut und zu einer hervorragenden interdisziplinären ärztlichen Leistung gemacht. Die Zahl der ambulanten Operationen steigt seit etwa 20 Jahren in Deutschland kontinuierlich an, wenngleich im internationalen Vergleich immer noch eher gering.

Eigenfinanzierte Investitionen von Ärzten haben Strukturen geschaffen, in denen jährlich Tausende von Patienten überwiegend wohnortnah, individuell und sicher operiert werden. Die systematischen Auswertungen des Qualitätssicherungssystems AQS1 belegen seit Jahren den absolut hohen Zufriedenheitsgrad der Patienten nach ambulanten Operationen bei unterschiedlichen Erkrankungen. Das ambulante Operieren ist in der Gesellschaft weitgehend bekannt und als besondere Versorgungsmöglichkeit akzeptiert.

Wichtige Erfolgsschritte im Jahr 2009

Die intensiven Bemühungen des BAO in den vergangenen Jahren, aber auch die Initiativen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) einiger Länder und partiell der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) haben im Jahr 2009 zu einer besonderen Positionierung des ambulanten Operierens im Vertragsarztsystem geführt. Die Finanzierung des ambulanten Operierens gemeinsam mit dem belegärztlichen Operieren als besonders förderungswürdige Leistung außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung ist ein Erfolg. Dennoch bleibt uns keine Zeit, uns zufrieden auszuruhen! Zu unterschiedlich sind die Auswirkungen der Honorarreform des Jahres 2009 auf die Leistungserbringer des ambulanten Operierens in den Bundesländern. Es hat sich zum einen gezeigt: je einfacher (und kürzer) die Operation, desto besser die relative Vergütung.

Zwar hat die Honorarreform gerade auch in den neuen Bundesländern zu einer teilweise erheblichen Verbesserung der Vergütung operativer Leistungen geführt – nur kann das nicht unser aller Maßstab sein. Denn operative Schwerpunktpraxen, die mehr als 50 Prozent ihres Honorars aus ambulanten (und belegärztlichen) Leistungen erzielen sowie anästhesiologisch geleitete OP-Zentren gehören derzeit zu den Verlierern der Reform. Es gilt weiterhin die Regel: je größer der betriebswirtschaftliche Aufwand und je komplexer der operative Eingriff (GOP 3-7 für stationsersetzende Eingriffe), desto geringer das ärztliche Honorar.

Aggressiver innerärztlicher Verteilungskampf

Die Art und die Dynamik der Vergütung ambulanter Operationen sind weder aktuell gesichert, noch zukünftig abschätzbar. Entscheidungen aus dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) unter seiner neuen Führung werden darauf möglicherweise Einfluss nehmen; die Realität wird aber auch in den kommenden Jahren zeigen, dass der aggressive Verteilungskampf unter den Fachärzten unser größtes Problem ist. Die diesbezüglichen Auseinandersetzungen in den Länder-KVen, aber auch in vielen Berufsverbänden und in der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB) sprechen für sich.

Es ist deshalb an der Zeit, dass wir das ambulante Operieren als ein besonderes fachärztliches Produkt in diesem Gesundheitssystem begreifen: und zwar ein Produkt, das beworben werden muss, das neue Marketingstrukturen benötigt. Ein Produkt, das dringend einer gemeinsamen, interdisziplinären Preisfindung bedarf!

Verlust unseres Produkts an die Konkurrenz?

Je besser ein Produkt, umso größer die Gefahr von Nachahmern und des Konkurrenzkampfes – dieses Gesetz des allgemeinen Marktes gilt selbstverständlich auch für ärztliche Leistungen und insbesondere für das ambulante Operieren. Wir dürfen uns durch regionale geringe Honorarzuwächse nicht täuschen lassen – die Gefahr wächst ständig, das Produkt ambulantes Operieren an konzerngestützte Krankenhäuser oder nicht-ärztlich geleitete andere Organisationsstrukturen zu verlieren.

Das ambulante Operieren ist ein Produkt aus Operation plus Narkose plus gemeinsamer Betreuung und Überwachung. Die Kombination dieser ärztlichen Leistungen im Facharztstandard ist erfolgreich. Aus dieser Betrachtung ergeben sich automatisch die Akteure, die sich künftig viel intensiver und kreativer um die Vermarktung und die Preisbildung für das ambulante Operieren kümmern müssen: die Operateure aller Fachdisziplinen und die kooperierenden Anästhesisten.

Zufälliges Zusammentreffen am OP-Tisch

In der Vergangenheit sind Operateur und Anästhesist eher zufällig am OP-Tisch zusammengetroffen, um das Produkt ambulantes Operieren zu erstellen. Vor Einführung der Verträge zur Integrierten Versorgung (IV) gab es nur vereinzelt vertragliche Absprachen zwischen Operateur und Anästhesist – und zwar überwiegend dann, wenn Gemeinschaftspraxen gebildet worden waren. Jeder Akteur nahm das Honorar in Empfang, das seine KV nach Abwicklung des innerärztlichen Verteilungskampfes auszahlte. Dieser Zustand ist für alle Beteiligten unerträglich. Die separate Abhängigkeit der Leistungserbringer von basisdemokratischen Entscheidungen der KBV fern jeder betriebswirtschaftlichen Kalkulation muss dringend beendet werden.

Der BAO fordert deshalb die Leistungserbringer auf, schleunigst vertraglich gesicherte Kooperationen zu gründen und gemeinsam mit Leben zu füllen. Dies ist nach Änderung der Berufsordnung denkbar einfach geworden: Nahezu jede Konstellation ist möglich, die umständliche Bildung von Gemeinschaftspraxen oder Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) ist wahrlich nicht erforderlich.

Wir brauchen diese Kooperation der Leistungserbringer, um unser Produkt besser verkaufen und intensiver bewerben zu können. Derartig vertraglich gesicherte Kooperationen entwickeln eine Eigendynamik und führen zu einer stabilen Verhandlungspartnerschaft – gegenüber allen Anbietern, die von uns eine ambulante Operation kaufen möchten.

Eine Pauschalierung der Vergütung ist daher richtig und unumgänglich. Sie setzt voraus, dass die Leistungserbringer sämtliche Kosten und Honorare fair untereinander aufteilen. Hiervon sind wir allerdings noch ein gutes Stück entfernt, hieran müssen wir intensiv gemeinsam arbeiten. Ein zufälliges ärztliches Miteinander führt nicht automatisch zu einer gerechten Bewertung der gemeinsamen ärztlichen Leistung. Dies gilt für alle derzeit möglichen Vertragsformen – sowohl im Kollektivvertrag als auch in Selektivverträgen.

DRG-Erlöse als Orientierungshilfe

Wir müssen mittelfristig die Ausgaben für Marketing und Qualitätssicherung des ambulanten Operierens erhöhen, wenn wir im Vergleich zum Krankenhaus konkurrenzfähig bleiben wollen. Das Ziel einer pauschalierten Vergütung für ambulante Operationen muss vordergründig in der Vergleichbarkeit mit stationären Behandlungskosten liegen. Wir sollten daher Preise finden, die direkt vergleichbar sind mit dem DRG-Erlös für stationär erbrachte Operationen. Fraglich ist jedoch, ob dies der Weisheit letzter Schluss bleiben wird. Zu unterschiedlich sind die betriebswirtschaftlichen Kalkulationen der steuerfinanzierten Krankenhäuser, zu groß ist ihre Bereitschaft, auch für nicht kostendeckende Vergütungen ambulant zu operieren.

Die Vorsitzenden der Berufsverbände BAO, Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA), Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU), Berufsverband Deutscher Chirurgen (BDC) und Berufsverband Niedergelassener Chirurgen (BNC) haben sich kürzlich erstmals zu einem Brainstorming getroffen, um diesbezügliche Optionen zu diskutieren und Pläne zu schmieden.

Es ist ein schwieriges Feld, in dem wir uns in den kommenden Monaten bewegen werden – umso mehr, als wir nur einfache, zeitsparende und pragmatische Lösungen suchen dürfen, die eine vielseitige Verwendbarkeit einer derartigen Vergütungspauschale für das ambulante Operieren ermöglichen. Der BAO wird sich intensiv um dieses Ziel bemühen und ist insbesondere deshalb optimistisch, weil die beteiligten Berufsverbände deutliche Signale der Kooperationsbereitschaft gesendet haben.

Packen wir es an! Mit besten kollegialen Grüßen

Dr. med. Axel Neumann
Präsident des BAO

Dr. med. Axel Rainer Neumann,
Fürstenrieder Str.69, 80686 München,
Tel.: 089/546 88 80, Fax: 089/546 88 888,
Email: dr.axel.neumann@bao-praesidium.de

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