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BAO-Depesche; Ausgabe 35, April 2015
BAO intern - Nachrichten aus erster Hand
Meinung und Standpunkt des BAO auf den Punkt gebracht

BAO Präsidium
Ende des Appeasements: Ausverkauf gemeinsam verhindern

BAO Positionen
BAO-Mitgliederversammlung: Neuwahl des Bundesvorstandes
Nachruf: Trauer um den Gesundheitsökonomen Prof. Peter Oberender
Bundeskongress Chirurgie: Parameter für die Patientensicherheit
Gesundheitspolitiker wollen mangelhafte OP-Statistik nicht ändern
Strukturwandel beim AOP – wohin steuert die Facharztmedizin?
Operieren in der Schwangerschaft: Mutterschaft als Karrierebremse?

BAO Partner
Patientenbefragung für die Online-Reputation Ihrer Praxis
Pflegereform: Pflegezusatzversicherung ist und bleibt wichtig
SpiFa: Solidarität mit dem Marburger Bund gegen Tarifeinheitsgesetz

BAO Recht
Der Mindestlohn in der Praxis – Informationen für Arbeitgeber

BAO Regional
Begehungen: Niedersächsische Behörden beanstanden viele Praxen

BAO Depesche, Ausgabe 35, April 2015

Ende des Appeasements: Ausverkauf der freiberuflichen Fachärzte gemeinsam verhindern
Bei Ärzteverbänden und in der Selbstverwaltung regt sich endlich bundesweiter Widerstand gegen das Versorgungsstärkungsgesetz.

Von Dr. Axel Neumann

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
vom 27. Februar bis 1. März 2015 hat in Nürnberg der Bundeskongress Chirurgie unter Mitwirkung des Bundes­ verbandes Ambulantes Operieren (BAO) stattgefunden. Er war mit einer Rekordbeteiligung von 1540 Teilnehmern erneut eine sehr erfolgreiche interdisziplinäre Veranstaltung und umfasste dieses Mal auch Fortbildungsprogramme
für junge Kollegen, Medizinische Fachangestellte (MFA) sowie engagierte Medizinstudenten.

Gesetzentwurf im Kern unverändert geblieben
Alle berufspolitischen Sitzungen, die im Rahmen des Kon­ gresses abgehalten wurden, waren spürbar geprägt von der Sorge der freiberuflich tätigen Kollegen um ihre Zukunft. Der Entwurf des Versorgungsstärkungsgesetzes hat in nahezu unveränderter Form seinen Weg durch die Instanzen bis zu den Abgeordneten genommen. Auch erfahrene Berufspoli­ tiker, KV­Vorstände und andere Entscheider haben es kaum für möglich gehalten, dass der Gesetzentwurf in seinen Kernpunkten so wenig positive Veränderung erfahren hat.
Auf vielen Veranstaltungen mit Gesundheitspolitikern, auch mit Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe selbst, haben die ärztliche Selbstverwaltung, die Berufsverbände und freie Ärzteverbände ihre großen Sorgen nachhaltig vorgetragen – und sind wohl nicht erhört worden. Die Soll­ bestimmung zum Zwangsaufkauf von Arztsitzen in Ballungs­ zentren beziehungsweise rechnerisch überversorgten Gebieten wird unverändert bleiben. Diese in der Bundes­ republik Deutschland beispiellose staatliche Einmischung
in die Zukunft eines sogenannten freien Berufes, der einen wesentlichen Teil der ambulanten Gesundheitsversorgung leistet, demaskiert das Schöngerede der Regierungspar­ teien und wird Widerstand erzeugen, spätestens am Wahl­ tag. Unser Minister agiert als braver Auftragsnehmer der verantwortlichen Gruppe um den SPD­Gesundheitspolitiker Prof. Karl Lauterbach (siehe Fotomontage des Verbandes „Freie Ärzteschaft“ auf Seite 1).

Kostenträger diskreditieren Ärzte öffentlich
Der GKV­Spitzenverband unterstützt diese Politik, indem er die zwangsweise Einführung von Terminvergabestellen für Fachärzte fordert und medienwirksam die ärztliche Selbstverwaltung dafür verantwortlich macht, dass die Notaufnahmen der Krankenhäuser überlaufen sind (siehe www.tinyurl.com/GKV­Spibu). Der gleichzeitige Vorwurf an die Krankenhäuser, sie mögen ihre Organisationsform an veränderte Notwendigkeiten der Versorgung anpassen – und dies unter den Bedingungen der Budgetierung – ist ebenso ignorant und unverschämt. Die gezielte Öffnung der (notleidenden) Krankenhäuser für die ambulante Versor­ gung der Zukunft, die Erlaubnis zur Gründung von kommu­ nalen Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), die unsere vertragsärztlichen Praxissitze aufkaufen dürfen und die massive staatliche Regulierung und Bürokratisierung durch Verordnungen sind ein direkter Angriff auf die Tätigkeit von Tausenden von Fachärzten.
Es ist Zeit zu reagieren und politisch zu agieren. Zum Gück formiert sich bundesweit aus verschiedenen Richtungen Widerstand der Ärzteschaft gegen das unselige Gesetz. Unter anderem hat das Ärztebündnis Freie Ärzteschaft eine Plakat­ und Unterschriftenaktion gestartet (alle Materialien siehe www.tinyurl.com/FAE­Plakataktion) – bitte nehmen Sie an der Aktion teil, informieren Sie Ihre Patienten, sammeln Sie Unterschriften und faxen Sie die ausgefüllten Bögen an die Freie Ärzteschaft. Ebenfalls unterstützenswert ist die Protestaktion des Hamburger Ärztenetzes (siehe www.politik­schafft­praxen­ab.de). Auch hier werden die Auswirkungen des geplanten Gesetzes verständlich erläu­ tert, auch hier können Interessierte im Internet Informations­ material und eine Unterschriftenliste herunterladen.

Protest statt strategischer Beschwichtigung
Ebenso hat der Vorstand der Kassenärztlichen Bundes­ vereinigung (KBV) begonnen, die seit 2013 laufende Imagekampagne mit dem Titel „Wir arbeiten für ihr Leben gern“ durch neue Informationen zu politisieren (siehe www.ihre­aerzte.de). Auch die neuen Plakatmotive (siehe unten) können Sie im Internet herunterladen und in Ihren Praxen nutzen. Endlich hat sich auch in unserer Selbstver­ waltung die Erkenntnis durchgesetzt, dass mit gut gemein­ ter Beratung, strategischer Beschwichtigung und stillem Durchhaltevermögen keine Erfolge mehr zu erzielen sind.

BAO-Protest mit Wartezimmer-TV und Plakaten
Der BAO hat auf seiner Mitgliederversammlung in Nürnberg beschlossen, die klammen Finanzmittel zu bündeln und ebenfalls in eine mediale Offensive zu gehen. Wir werden es Ihnen ermöglichen, im Wartezimmer­TV oder alternativ auf Postern in Ihrer eigenen Praxis gesundheitspolitische Informationen und Nachrichten zu verbreiten. Wir werden die Inhalte des Gesetzes durch professionelle journalistische Unterstützung für unsere Patienten lesbar und verständlich machen. Wir werden Ihnen diese Informationen nach einer kurzen Pilot­ und Überprüfungsphase regelmäßig zur Verfü­ gung stellen. Wir gehen zum jetzigen Zeitpunkt davon aus, dass etwa zehn Prozent der 140.000 deutschen Arztpraxen über ein Wartezimmer­TV verfügen. Wenn jede dieser Praxen durchschnittlich 50 Patienten pro Tag betreut, erreicht das Wartezimmer­TV täglich schätzungsweise 900.000 Bürger und kann damit enorme politische Wirkung entfalten.
Mit Ihrer Hilfe und Unterstützung werden wir den poli­ tischen Verantwortlichen signalisieren können, dass wir nun regelmäßig ihre Wähler informieren werden. Diese Vorschläge sind nicht neu – sie wurden nur niemals reali­ siert und blieben in der Planung stecken.
Liebe Kolleginnen und Kollegen, es ist Zeit, selbst basis­ demokratisch tätig zu werden. Wir bitten Sie deswegen auch darum, eigene Zeit zu opfern und ihre lokalen Bundes­ tagsabgeordneten in deren Sprechstunden aufzusuchen. Die Hausärzte tun das seit Jahren. Erklären Sie ihren Unmut, erklären Sie den Abgeordneten die Wirkungen des Gesetzes bis zur Schließung von ambulanten OP­Zentren.
Uns ist bewusst, dass nur ein kleiner Teil der Abgeordneten die wahre Wirkung dieses Gesetzes auf die zukünftige ambulante Versorgung abschätzen kann. Unterstützen Sie die Berufsverbände, in dem Sie selbst tätig werden – es sind Ihre Praxen, die abgeschafft, stillgelegt oder an kom­ munale Einrichtungen übereignet werden sollen.

Mit besten kollegialen Grüßen,
Ihr Dr. Axel Neumann

BAO-Mitgliederversammlung: Neuwahl des Vorstands
Ein neues Gesicht im BAO-Vorstand, ein neuer Experte für alle Fragen rund um die Praxishygiene und Pläne für eine Medienkampagne

Von Antje Thiel

Im Rahmen einer Mitgliederversammlung am 28. Februar 2015 beim Bundeskongress Chirurgie in Nürnberg wählten die anwesenden BAO­Mitglieder einen neuen Vorstand. Die erneute Wahl war wegen eines kleinen Formfehlers bei der Vorstandswahl im März 2013 erforderlich geworden. Ebenso wie der Vorstand wurde auch die Schatzmeisterin einstimmig entlastet. Da zuletzt am 28. September 2014
in Aachen ein Bericht der Kassenprüfer vorgelegt wurde, der ohne Beanstandungen war, verzichtete man auf eine erneute Prüfung nach nur sechs Monaten.
Nächster Punkt war die Neuwahl des Präsidiums. Bis auf den bereits im März 2013 aus dem Vorstand ausgeschie­ denen Hamburger Gynäkologen Dr. Claus­Peter Möller und den Berliner niedergelassenen Orthopädien Dr. René Badstübner traten alle Vorstandsmitglieder erneut zur Wahl an. Als Badstübners Nachfolger kandidierte der Berliner Augenarzt Dipl.­med. Norbert Schwarz.
Alle Kandidaten wurden einstimmig per Blockwahl in den Vorstand gewählt und nahmen die Wahl an. Der BAO­ Vorstand setzt sich demnach nun wie folgt zusammen:

» BAO­Präsident: Dr. Axel Neumann (niedergelassener Chirurg aus München),
» Vizepräsident: Dr. Ansgar Pett (niedergelassener Gynäkologe aus Berlin),
» Schatzmeisterin: Dr. Petra Tietze­Schnur (niedergelassene Anästhesistin aus Bremerhaven),
» Schriftführer und Pressereferent: Dr. Jörg Hennefründ (niedergelassener Gynäkologe aus Oldenburg),
» Beisitzer: Jörg­Michael Wennin (niedergelassener Anästhesist aus Hamburg),
» Beisitzer: Norbert Schwarz (niedergelassener Augenarzt aus Berlin),
» Beisitzer: Dr. Gerd­Dieter von Koschitzky (niedergelassener Chirurg aus Walsrode),
» Ehrenpräsident: Prof. Jost Brökelmann (Bonn).

Mit Blick auf den aktuellen Kassenbericht warnte der im Amt bestätigte BAO­Präsident Dr. Axel Neumann, dass das Bei­ tragsaufkommen des Verbandes wegen des altersbedingten Ausscheidens von Mitgliedern im vergangenen Jahr weiter gesunken ist. Noch verfüge der BAO über finanzielle Reser­ ven, um in den kommenden zwei Jahren seine politische Arbeit fortsetzen zu können – doch die weiteren Aussichten seien schlecht, wenn es dem BAO in Zukunft nicht gelänge, neue und vor allem jüngere ambulante Operateure und Anästhesisten von einer Mitgliedschaft zu überzeugen.
Als positiv bewertete Neumann das Engagement von Dr. Rainer Woischke (niedergelassener Chirurg aus Kulmbach), der die Mitglieder des BAO künftig an Stelle von Dr. Jacky Reydelet (niedergelassener Chirurg aus Kornwestheim) in allen Fragen rund um die Praxishygiene, die Instrumentenaufbereitung und entsprechende behörd­ liche Begehungen beraten wird. Woischke hat im Auftrag des BAO bereits genau berechnet, welche zusätzlichen Kosten die jüngsten Verschärfungen der Hygieneauflagen in operativen Praxen verursachen (siehe Artikel auf Seite 6). Für die nächste Ausgabe der BAO Depesche ist ein aus­ führlicher Artikel zu diesem Thema geplant.
Um ihren politischen Forderungen im Zusammenhang mit dem „Versorgungsstärkungsgesetz“ in den kommenden Monaten besser Gehör zu verleihen, beschlossen die BAO­Mitglieder außerdem, eine an die Patienten gerichtete Medienkampagne zu starten. Sie soll neben Plakaten und Flyern auch Spots für das Wartezimmer­TV umfassen.

Nachruf: Trauer um den Gesundheitsökonomen Prof. D r. D r. h. c. Peter Oberender
Die Ärzteschaft verliert einen Gesundheitsökonomen, der den Wert ärztlicher Arbeit frei von Populismus auch ökonomisch darstellte.

Von Dr. Christian Deindl MBA

Seriöse Gesundheitsökonomie ist eng mit dem Namen Prof. Dr. Peter Oberender verbunden. Als Volkswirt war er über viele Jahre Professor an der Universität Bayreuth, wo er den von ihm initiierten Studiengang Gesundheitsökono­ mie leitete. Weiterhin war Prof. Oberender Gründungspräsi­ dent des Instituts für angewandte Gesundheitsökonomie Bayreuth sowie der Wilhelm Löhe Hochschule in Fürth und Gründer der Unternehmensberatungsgesellschaft Oberender & Partner.

Vielseitiger, unangepasster Wissenschaftler
In Diskussionen oder als Student lernte man nicht nur den vielseitigen und unangepassten Wirtschaftswissenschaftler, sondern auch eine für die hoch komplexen Zusammen­ hänge unseres modernen Gesundheitswesens sensibili­ sierte Persönlichkeit kennen und schätzen. Der Kontakt zu Ärzten war Prof. Oberender ebenso wichtig wie seine wissenschaftliche Unabhängigkeit.
Kostensteigerungen im Gesundheitswesen wusste er sehr wohl den damit verbundenen Verbesserungen für Patienten zuzuordnen. Nach seinen Vorstellungen wird ein freiheitlicher Gesundheitsmarkt mit marktwirtschaftlichen Geset­ zen, fairen Bedingungen für alle Beteiligten und Einhaltung sozialpolitischer Standards den steigenden gesellschaft­ lichen Ansprüchen nach Gesundheitsleistungen am ehesten gerecht. Staatliche Budgetierungen und Planwirtschaft finden darin keinen Platz. Auch damit unterscheidet sich Prof. Oberender von vielen anderen „Gesundheitsexperten“.

Wichtiges Gutachten im Auftrag des BAO
Oberender veröffentlichte im Jahre 2009 im Auftrag des BAO das umfangreiche und vielbeachtete Gutachten „Ökonomische Betrachtung des Ambulanten Operierens“. Er schloss mit diesem wichtigen Beitrag zur ambulanten Versorgungsforschung eine schon lange überfällige Infor­ mations­ und Wissenslücke.
Prof. Oberender verstarb am 25. Februar 2015 in Bayreuth im Alter von 73 Jahren.
Damit verliert auch die Ärzteschaft Deutschlands eine der wichtigsten gesundheitsökonomischen Persönlichkeiten, die es verstand, auch den ökonomischen Wert unserer ärztlichen Tätigkeit objektiv und frei von Populismus dar­ zustellen. Seinem jahrzehntelangen Einsatz als international renommierter Gesundheitsökonom für eine transparente Gesundheitspolitik und für der Medizin und unseren Patien­ ten dienliche ordnungspolitische Rahmenbedingungen gebührt unser außerordentlicher Dank, seinem Mut zum Widerspruch gegen den gesundheitspolitischen Zeitgeist unser größter Respekt.

Bundeskongress Chirurgie: Parameter für die Patientensicherheit beim Ambulanten Operieren
Die medizinischen Grenzen für ambulante Eingriffe sind heute überschaubar, umso schwerer wiegen die engen finanziellen Grenzen.

Von Antje Thiel

Dank schonender Operationsmethoden und moderner Nar­ koseverfahren hat sich das Spektrum ambulanter Eingriffe in den vergangenen zwei Jahrzehnten erheblich erweitert – zur allgemeinen Zufriedenheit der Patienten, die sich lieber zu Hause als im Krankenhaus von ihrer Operation erholen, und auch zur Freude der gesetzlichen Krankenkassen, die dank dieser Versorgungsform viel Geld einsparen. Welche Gren­ zen dem Ambulanten Operieren (AOP) aus medizinischer und aus wirtschaftlich­struktureller Sicht gesteckt werden, wurde im Rahmen einer Sitzung des Bundesverbandes Ambulantes Operieren (BAO) beim diesjährigen Bundes­ kongress Chirurgie am 1. März in Nürnberg diskutiert.

Narkosearzt als Lotse beim AOP

Dabei ging es zunächst um die Rolle des Anästhesisten beim Ambulanten Operieren, der nicht nur in der breiten, sondern auch in der Fachöffentlichkeit häufig als eher unscheinbares Anhängsel des Operateurs wahrgenommen wird. Dabei verstehen Narkoseärzte sich selbst als Lotsen beim Ambulanten Operieren, die – wie auch ein Lotse in der Schifffahrt – mit sämtlichen Rahmenbedingungen vertraut sind, vor dem Eingriff alle relevanten Parameter geprüft und bewertet haben und die Patienten durch die Operation begleiten. BAO­Vorstandsmitglied Dr. Petra Tietze­Schnur, die in Bremerhaven ein anästhesiologisch geleitetes, großes ambulantes Operationszentrum betreibt, erläuterte hierzu: „Nachdem der Operateur die OP­Indikation gestellt hat, ist es letztlich Entscheidung des Anästhesisten, ob ambulant operiert werden kann, denn er klärt im Vorgespräch, welche Vorerkrankungen vorliegen und wie sie sich auf die Narkose­ fähigkeit des jeweiligen Patienten auswirken.“ Ihr Kollege Dr. Heribert Lindner – ebenfalls Leiter eines anästhesiolo­ gisch geleiteten, großen ambulanten Operationszentrums in Ingolstadt – ergänzte: „In der Schifffahrt gibt es Situationen, wo der Lotse berechtigt ist, das Ruder zu greifen und über den weiteren Verlauf der Route zu entscheiden – genauso ist es in der Anästhesie.“

Medizinische Risikofaktoren beim AOP

Medizinische Risikofaktoren, die einer ambulanten
Operation gegebenenfalls entgegenstehen:

» Lebensalter unter sechs Monate,
» Massives Übergewicht (BMI über 50 – 55),
» Schwerste Vorerkrankungen des Herzens, der Leber und der Atemwege,
» Störungen der Blutgerinnung,
» Probleme bei vorangegangenen Narkosen, z.B. schwierige Sicherung der Atemwege,
» Fehlende postoperative Betreuung,
» Mangelnde Verständigungsmöglichkeit, die einen Dolmetscher erforderlich macht,
» Unkooperative und uneinsichtige Patienten.

Laborwerte, EKG und andere Vorbefunde
Als Lotse kontrolliert der Anästhesist, ob alle erforderlichen Vorbefunde und Dokumente vorliegen: „Leider füllen viele Hausärzte den Hausarztbogen nur unleserlich aus oder beschränken sich auf den bloßen ICD­Code“, kritisierte Tietze­Schnur. Bei behandlungspflichtigen Allgemeinerkran­ kungen und bei älteren Patienten sollten zum Vorgespräch auch schon Laborwerte, EKG und kardiologische oder pulmo­ logische Vorbefunde vorliegen. „Hierbei muss insbesondere geklärt werden, ob bei kardiologischen Patienten ASS oder Marcumar im Vorfeld der Operation abgesetzt werden können.“ Patienten mit Typ­2­Diabetes müssten zwar aus anästhesiologischer Sicht Metformin nur im Ausnahmefall absetzen, doch aus dem Plenum kam der Hinweis, dass es laut Packungsbeilage zumindest bei größeren Eingriffen präoperativ abzusetzen ist: „Diesen Aspekt sollte man bei der Entscheidung im Hinterkopf behalten.“

COPD-Patienten: Nikotinverzicht vor der OP
Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sollten im Vorfeld einer ambulanten Operation möglichst lange auf Nikotin verzichten und vorzugsweise in Regionalanästhesie operiert werden. Doch selbst wenn nach Abwägen der aktuellen pulmologischen Befunde aus anästhesiologischer Sicht nichts gegen eine OP spricht, kann eine COPD durchaus eine Kontraindikation für einen ambulanten Eingriff sein, wie der niedergelassene Chirurg Dr. Gerd­Dieter von Koschitzky aus Walsrode anmerkte: „Bei einer Handoperation ist eine COPD unkritisch, bei einer Leistenbruch­OP steigt mit einer COPD durch das Husten jedoch das Risiko einer Nahtinsuffizienz.“


Eine gravierende Adipositas gilt international nicht mehr als Risikofaktor für eine ambulante Operation – zumindest bei ansonsten gesunden Patienten ohne Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom oder andere Begleiterkrankungen sowie bei entsprechendem Setting des OP­Zentrums. Lindner wandte hierzu ein: „Bei Patienten mit einem BMI über 50 würde ich von einer ambulanten Operation aber Abstand nehmen.“ Bei sehr schweren Patienten sei ohnehin eher der OP­Tisch der limitierende Faktor: „Die meisten Tische sind nur auf eine Maximalbelastung von 130 Kilogramm ausge­ legt.“ Erst neuere Modelle tragen auch Patienten, die 200 oder noch mehr Kilogramm auf die Waage bringen.

Kooperation ist wichtiger Sicherheitsfaktor

Neben den medizinischen Parametern gilt es im Vorfeld einer ambulanten Operation aber auch andere Rahmen­ bedingungen zu klären: „Der Transport von der OP­Ein­ richtung nach Hause muss ebenso gesichert sein wie die Betreuung des Patienten 24 Stunden nach der Operation in seiner eigenen Wohnung“, erklärte Tietze­Schnur. In einem Telefonat am Abend der Operation sollte sich der Operateur oder der Anästhesist noch einmal vergewissern, ob es dem Patienten gut geht. „Die gute Zusammenarbeit zwischen Operateur und Anästhesist ist der entscheidende Sicherheitsfaktor beim Ambulanten Operieren“, betonte die Anästhesistin, „bei sorgfältiger Planung lässt sich unter Beachtung aller Parameter beinahe jeder Patient sicher ambulant operieren und narkotisieren.“

Während die medizinischen Grenzen des Ambulanten Operierens also überschaubar sind, stellen finanzielle Grenzen den eigentlichen limitierenden Faktor bei dieser Versorgungsform dar, wie der niedergelassene Chirurg Dr. Rainer Woischke aus Kulmbach exemplarisch an den steigenden Kosten für das Hygienemanagement beim Ambulanten Operieren aufzeigte. Denn in dem aktuell gültigen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) seien maximal die Kosten für ein Ultraschallbad, ein Einschweiß­ gerät, einen Sterilisator sowie die zur Kontrolle des Sterili­ sationsergebnisses erforderlichen einfachen Chemostrips einberechnet, nicht aber die Kosten für Hygieneauflagen, die seit der letzten EBM­Kalkulation hinzugekommen sind.

Mehr Hygienevorschriften, gleiche Vergütung

Diese neuen Vorschriften – angefangen bei den Empfehlun­ gen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektions­ prävention (KRINKO) am Robert Koch­Institut (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), über das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutz­ gesetz, IfSG) sowie den nachfolgenden Hygieneverordnungen der Bundesländer (MedHygV), Begehungen durch Gesund­ heitsämter mit Erläuterungen und Checklisten sowie durch Gewerbeaufsichtsämter, bis hin zu DIN­Normen und AMWF­ Leitlinien – haben den finanziellen und den Personalaufwand für Hygiene in ambulanten Einrichtungen jährlich weiter ansteigen lassen, ohne dass die Vergütung hierfür ange­ hoben worden wäre. „Allein das laufende Ergänzen eines Hygieneplans, der alle Vorschriften auf dem neuesten Stand enthält, ist ein Lebenswerk“, sagte Woischke, „ der Hygiene­ plan in meiner Praxis umfasst mittlerweile über 160 Seiten.“

Beinahe eine Vollzeitstelle nur für Hygiene

Mit der Erarbeitung eines Hygieneplans ist es allerdings längst nicht getan – auch die Umsetzung des Regelwerks ist kosten­ und personalintensiv. „Die für das Hygiene­ management zuständige Medizinische Fachangestellte ist im Schnitt etwa sieben Stunden pro Arbeitstag mit der Kontrolle und Dokumentation der Hygiene beschäftigt – das macht also beinahe eine ganze Vollzeitstelle, deren Kosten im EBM bislang nicht berücksichtigt sind“, kritisierte Woischke. Zusätzlich müssten jährliche Validierungen von Reinigungs­ Desinfektions­Gerät (RDG), Durchlaufsiegelgerät und Sterilisator durchgeführt werden, hinzu kämen die jährliche thermoelektrische Prüfung oder Kalibrierung dieser Geräte.
Auch für das Waschmittel, das zur Reinigung der Bett­ wäsche im Aufwachraum verwendet wird, gebe es genaue Anweisungen: „Es darf kein handelsübliches Persil sein, auch wenn damit Bakterien ebenso zuverlässig abgetötet werden wie mit teurem Spezialwaschmittel.“ Er betonte, etliche der neueren Hygieneauflagen seien zwar fachlich durchaus sinnvoll und trügen dazu bei, die Patienten­ sicherheit zu erhöhen. „Doch wir Operateure können diese zusätzlich vorgeschriebenen und noch nicht im
EBM berücksichtigten Maßnahmen zur Patientensicherheit nicht aus eigener Tasche bezahlen.“

55 Euro Hygienezuschlag pro Operation ?
Ausgehend von einer durchschnittlichen Lebensdauer von zehn Jahren für die angeschafften Geräte und von durch­ schnittlich etwa 1.000 Eingriffen pro Einrichtung, bezifferte Woischke die Kosten für das zusätzliche Hygienemanage­ ment auf rund 55 Euro pro Eingriff, die als Hygienezuschlag pro Eingriff gezahlt werden müssten.
BAO­Präsident Dr. Axel Neumann kündigte an, der Verband werde diesen kalkulierten Betrag in Kürze der Kassenärzt­ lichen Bundesvereinigung (KBV) übergeben, damit diese sich in ihren nächsten Honorarverhandlungen mit den Kran­ kenkassen auf einen Hygienezuschlag für die Patienten­ sicherheit einsetzt. „Ansonsten kommen wir ambulanten Operateure langsam in die Situation, dass wir mit unseren Leistungen am Krankenhaus besser aufgehoben sind als
in unseren eigenen OP­Zentren oder Praxen.“

Chirurgie ist selbst zum Notfall geworden
Ungemach droht dem Ambulanten Operieren auch durch andere strukturelle Rahmenbedingungen, wie in weiteren berufspolitischen Sitzungen beim Bundeskongress Chirurgie deutlich wurde. So sind niedergelassene Chirurgen zwar
die ersten Ansprechpartner für Patienten bei jeglichen Verletzungen, bei chronischen Verläufen ebenso wie in Notfällen. Doch mittlerweile ist diese wichtige Säule der ambulanten medizinischen Versorgung selbst zum Notfall geworden.
Die Grußworte von Dr. Jörg­Andreas Rüggeberg (Vize­ Präsident des BDC), Dr. Christoph Schüürmann (Vorsitzen­ der des BNC), Dr. Axel Neumann (Präsident des BAO), Prof. Peter Maria Vogt (Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, DGCH) und des Kongressleiters Dr. Stephan Dittrich fielen angesichts der aktuellen gesundheitspoli­ tischen Entwicklungen nicht allzu optimistisch aus. Wäh­ rend Rüggeberg seine Kollegen im Wesentlichen mahnte, chirurgische Krankheitsbilder klarer zu definieren, um nicht zum Methodenfach degradiert zu werden, betonte Dittrich: „Keine Kassenärztliche Vereinigung, keine Klinikverwaltung, keine Kammer, kein Politiker und kein Pharmakonzern hat je einen Patienten gesund gemacht. Diese Institutionen sind wichtige Dienstleister für Ärzte – und nicht umgekehrt!“

BAO-Kampagne mit Plakaten und Praxis-TV

Allerdings erschwere es die zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens dem Arzt, seiner originären Auf­ gabe gerecht zu werden und frei und unabhängig ärztlich zu handeln. Auch Neumann äußerte seine Sorge um die ärztliche Freiberuflichkeit und kündigte öffentlichkeits­ wirksame Proteste des BAO für die kommenden Monate an – unter anderem mit Praxisplakaten und Patienten­ information via Wartezimmer­Fernsehen: „Die jüngsten gesundheitspolitischen Entwicklungen – angefangen vom Versorgungsstärkungsgesetz bis hin zu immer weiter ausufernden Hygiene­ und Dokumentationsauflagen – behindern die Arbeit der ambulanten OP­Zentren zum Nachteil der Patienten und bedrohen wichtige ambulante Versorgungseinrichtungen in ihrer Zukunftsplanung in
den großen Städten.“
Zur Zukunftsplanung gehört auch die Frage, wer die chirur­ gische Versorgung der Bevölkerung gewährleistet, wenn die derzeit aktiven Chirurgen in den Ruhestand treten. Bereits der Nachwuchsmangel in der Medizin macht es Chirurgen schwer, Nachfolger auch für etablierte Praxen zu finden. Nahezu unmöglich würde eine Praxisabgabe an jüngere Nachfolger, wenn eine Novellierung der (Muster­) Weiterbildungsordnung (MWBO) wie derzeit vorgesehen in Kraft tritt. Hierzu sagte der BNC­Vorsitzende Dr. Christoph Schüürmann: „Die geplante Abschaffung des Facharztes für Allgemeine Chirurgie im Zuge der MWBO­Novellierung würde dazu führen, dass die nachfolgende Chirurgengene­ ration nicht die erforderlichen Qualifikationen mitbringt, um unsere Praxen zu übernehmen und die Patientenversorgung flächendeckend aufrechtzuerhalten.“

Facharzt Allgemeinchirurgie in der MWBO

Die neu zugeschnittenen, deutlich stärker spezialisierten Facharztbezeichnungen wären inkompatibel mit der Nieder­ lassung als chirurgischer Vertragsarzt, denn diese verlangt eine breite Ausbildung mit Inhalten aus der allgemeinen und aus der Bauchchirurgie ebenso wie aus der Orthopädie und Unfallchirurgie. „Von vielen Seiten wird behauptet, die Novellierung diene der Harmonisierung auf europäischer Ebene, doch tatsächlich gibt es in der EU keine Bestrebun­ gen, den Facharzt für Allgemeine Chirurgie abzuschaffen.“ Schüürmann versprach seinen Kollegen, gegenüber Politik und der ärztlichen Selbstverwaltung intensiv für eine Kurs­ korrektur in diesem Punkt einzutreten.

Generalisten sind wie Zehnkämpfer
Hierbei erhält er Schützenhilfe vom Verband „Generalisten der Chirurgie“ e.V., dessen Vorsitzender Prof. Michael Oberst aus Aalen beim Kongress über den Stellenwert der Allgemeinchirurgie sprach. Unbestritten habe der Fortschritt in der Medizin zu immer mehr Spezialisierung geführt; auch Mindestmengen, Wettbewerbsdruck und Arbeitszeitgesetz trügen dazu bei, dass chirurgische Abteilungen auf stärkere Spezialisierung statt auf ein breites allgemeinchirurgisches Angebot setzten. Doch insbesondere in der Versorgung in der Fläche stoße die Spezialisierung an ihre Grenzen: „Es wird auf Dauer nicht möglich sein, für jede Verletzung den jeweiligen Spezialisten im Bereitschafts­ oder Rufdienst vorzuhalten“, warnte Oberst.
Inzwischen forderten die Gefäßchirurgen ebenso wie Orthopäden und orthopädische Chirurgen wieder eine Rück­ besinnung auf die breit gefächerten Ausbildungsinhalte der Allgemeinchirurgie. Oberst betonte, auch der Generalist sei ein Spezialist und verglich ihn mit einem „Zehnkämpfer in der Leichtathletik, der in allen Subdisziplinen herausragende Leistungen erbringt, obwohl er nie den Weltmeistertitel in einer seiner Einzeldisziplinen erreichen wird“.

Infos zum Bundesko ngress Chirurgie


Vom 27. Februar bis zum 1. März 2015 fand in Nürnberg der 17. Bundeskongress Chirurgie statt, der vom Berufsverband Niedergelassener Chirurgen (BNC) gemeinsam mit dem BAO, dem Berufsverband Deutscher Chirurgen (BDC) sowie etlichen chirurgisch­operativen Fachgesellschaften veran­ staltet wird. In diesem Jahr war eine Rekordbeteiligung zu verzeichnen: Bereits am ersten Kongresstag hatten sich über 1.400 Teilnehmer angemeldet, im Verlauf des Kongresses stieg die Teilnehmerzahl noch auf insgesamt 1.540 (Chirurgen, Operateure, Anästhesisten, Praxismitarbeiterinnen und Studierende).
Der nächste Bundeskongress Chirurgie findet vom 26. bis 28. Februar 2016 in Nürnberg statt – dann erstmals unter der inhaltlichen Leitung von BNC­Vorstandsmitglied Dr. Michael Bartsch, der zum Ende des diesjährigen Kongresses den Staffelstab vom bisherigen Kongressleiter Dr. Stephan Dittrich übernahm. Dittrich hatte den Kongress in den vergangenen sechs Jahren erfolgreich geleitet und wurde in Nürnberg mit stehenden Ovationen verabschiedet.
Zum Kongress und zu den Verbänden:

http://www.bundeskongress­chirurgie.de

http://www.bncev.de www.operieren.de
http://www.bdc.de

Gesundheitspolitiker wollen mangelhafte OP-Statistik nicht ändern
Die „Wahrheit“ wird totgeschwiegen, wenn sie den Betroffenen in Politik und Ärzteschaft in irgendeiner Weise schaden könnte.

Von Prof. Jost Brökelmann

Vor exakt einem Jahr wurde in der BAO­Depesche ein Artikel veröffentlicht,in dem ich darauf aufmerksam machte, dass die aus Deutschland an die OECD1 gelieferten OP­ Statistiken weder Daten aus dem kassenärzlichen Bereich, noch aus den Bereichen der Privaten Krankenversicherung (PKV) und den Verträgen zur Integrierten Versorgung (IV) mit den Gesetzlichen Krankenkassen enthalten.2 Dies führte unter anderem dazu, dass zum Beispiel 625.000 ambulante Katarakt­Operationen aus dem GKV­Bereich nicht an die OECD gemeldet wurden.
Außerdem konnten vom Statistischen Bundesamt (destatis) nur Daten aus der DRG­Statistik, die auf der Anzahl der abgerechneten Prozeduren basiert, an die OECD weiter­ geleitet werden, nicht aber fallbezogene Daten, sprich: eine (Haupt­)Prozedur pro Fall, wie es die OECD aufgrund wissen­ schaftlicher Erkenntnisse fordert.3 Dabei ist allgemein akzep­ tiert, dass eine exakte Operationsstatistik Grundlage jeder wissenschaftlicher Qualitätssicherung ist. Ohne „saubere“ OP­Statistik muss an der Qualität der erbrachten Leistungen gezweifelt werden.
Nachdem auf diese Veröffentlichung keine Reaktion von Gesundheitspolitikern erfolgte, wurden am 18. September 2014 einzelne Gesundheitsinstitutionen mit den genannten Aussagen konfrontiert. Daraufhin erhielten wir folgende Antworten:

Gesundheitsausschuss Deutscher Bundestag

Vom Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages erhielten wir die Mitteilung, dass unser Schreiben an alle Fraktionen des Deutsches Bundestages zur Stellungnahme weitergeleitet wurde. Bislang gab es aber von keiner der Parteien eine Antwort.

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)

Der KBV­Vorsitzende Dr. Andreas Gassen antwortete am 7. November 2014: [...] „Zweitens wünschen Sie, dass die
KBV sämtliche vertragsärztlich durchgeführte Operationen an das Statistische Bundesamt liefert, damit dieses die Daten an die OECD weiterreichen kann. Dazu ist zu sagen, dass die KBV die Abrechnungsdaten von den Kassenärzt­ lichen Vereinigungen übermittelt bekommt, ohne dass vorgesehen ist, dass diese Daten an Dritte weitergeleitet werden. Ferner erfolgt die Abrechnung ambulanter Ope­ rationen im vertragsärztlichen Bereich über Gebühren­ ordnungspositionen. Die zusätzlich übermittelten OPS­ Codes, die für die internationale Statistik notwendig sind, sind bedauerlicherweise nicht hinreichend valide.“

Techniker-Krankenkasse (TK)
Frank Rösler von der TK schrieb am 11. Oktober 2014: [...] „Hingegen werden Fallzahlen aus der integrierten Ver­ sorgung im ambulanten Bereich der GKV mangels gesetz­ licher Verpflichtung nicht gemeldet. In der Tat müsste hier eine Übermittlung für statistische Zwecke erst durch eine gesetzliche Vorschrift legitimiert werden. Bei den fehlenden Statistikdaten handelt es sich jedoch insgesamt um eine Thematik, die die gesamte GKV betrifft. Wir haben daher [...] Ihre Mail und die BAO­Depesche an unseren Verband vdek weitergeleitet“. Vom vdek allerdings ist bislang keine Antwort gekommen.

Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
Frau Dr. Hiltrud Kastenholz antwortete am 27. November 2014: [...] „Die Verbesserung der Datenlage und Transpa­ renz gehört zu den kontinuierlichen Bestrebungen des Bundesministeriums für Gesundheit und des Statistischen Bundesamtes [...] Unsere Bestrebungen, weitere Statistik­ wünsche zu erfüllen, finden allerdings durch die Personal­ und Ressourcensituation im Statistischen Bundesamt ihre Grenzen. Das Statistische Bundesamt muss sich vordring­ lich auf die Erfüllung der durch Gesetz vorgeschriebenen Statistikpflichten konzentrieren.“
„Im Falle des von Ihnen zitierten Beispiels der Katarakt­ Operationen, die mangels Daten aus dem Bereich der Praxen niedergelassener Ärzte nur einen Teil des Leistungsgesche­ hens darstellen, stellt sich die Frage, warum die internationa­ len Organisationen nicht auf solche Vergleiche verzichten.“
„Die Zahl der ambulanten Operationen in Praxen niederge­ lassener Ärzte wird hingegen in der amtlichen Statistik der gesetzlichen Krankenkassen (KG 3) mit 8.445.078 beziffert und liegt damit deutlich über den von Ihnen genannten Angaben [J.B.: von der KBV].“
„Unabhängig davon, ob eine weitere Steigerung der Anzahl ambulanter Operationen in Praxen niedergelassener Ärzte bzw. an Krankenhäusern bedarfsnotwendig oder sachgerecht wäre, steht die dynamische Entwicklung in diesem Bereich Ihrer These einer unzureichenden Vergütung ambulanter Operationen in Deutschland und einer möglichen Verlage­ rung von Operationen in den stationären Bereich entgegen.“
„Im Rahmen eines auf Veranlassung des Gesetzgebers beauftragten Gutachtens zur Mengenentwicklung gab es Hinweise darauf, dass Leistungserbringer auf finanzielle Anreize reagieren und diesbezüglich ein Einfluss auf Leistungsentwicklung nicht auszuschließen ist.“

PKV, AOK, WIdO und ärztliche Fachpresse
Von der Privaten Krankenversicherung (PKV), vom AOK­ Bundesverband und seinem Wissenschaftlichen Institut (WIdO) sowie von diversen ärztlichen Fachzeitschriften fehlt weiterhin jegliche Antwort.

Fazit

Die Aussagen zur mangelhaften OP­Statistik wurden von keiner Seite widerlegt:

» Die KBV will keine Arbeit ohne zusätzliche Vergütung vornehmen, auch wenn die Maßnahme aus ärztlicher Sicht sinnvoll ist und von der OECD gefordert wird.
» Das BMG sieht keinen Handlungsbedarf, da es hierfür kein Gesetz gibt. Auf die Idee, dass der Gesundheits­ minister ein entsprechendes Gesetz einbringen sollte, was zur Qualitätssteigerung der Patientenversorgung beitragen würde, kommt niemand. Außerdem scheint im BMG die Fachkompetenz zu fehlen, den Unterschied zwischen abgerechneten Prozeduren (aus der DRG­ und KG 3­Statistik) und Operationsfällen zu erkennen. So hat das BMG anscheinend auch nicht verstanden, dass die Anzahl der Operationsfälle pro 100.000 Bevölkerung für eine sinnvolle Gesundheitsplanung vonnöten ist. Nicht zuletzt bezweifelt das BMG die Sinnhaftigkeit internatio­ naler Vergleiche von Operationshäufigkeiten.
» Auch für die ärztlichen Fachzeitschriften scheint eine durchweg überdurchschnittlich hohe Operationsdichte bei unterdurchschnittlich niedriger Rate der ambu­ lanten Operationen kein diskussionswürdiges Thema zu sein.

Schlussfolgerung
Die „Wahrheit“ – zum Beispiel über Operationshäufig­ keiten – wird totgeschwiegen, wenn sie den Betroffenen in irgendeiner Weise schaden könnte.
Ärztliche Angelegenheiten wie Leistungsqualität und Freiberuflichkeit müssen offenbar von einer politischen Partei im Bundestag vertreten werden, um überhaupt in einem Gesetz berücksichtigt zu werden. Die beiden großen Parteien streben eine staatlich gelenkte, möglichst kosten­ günstige Gesundheitspolitik für 80 Prozent der Bevölkerung an, nämlich die gesetzlich Krankenversicherten. Diese Klientel wollen sie vorrangig zufriedenstellen, denn dies bringt Wählerpotenzial und damit Macht. Genauere OP­ Statistiken, die zu einer besseren Gesundheitsversorgung führen und auf dem Gebiete der „Public Health“ als selbst­ verständlich gelten, sind hingegen nachrangig.

Literatur
1. Organisation for Economic Co­operation and Development
2. Brökelmann: Vergleich von OECD­Daten durch die IAAS: Deutschlands OP­Statistik ist mangelhaft! In: BAO­Depesche Ausgabe 32, April 2014, S.1–3
3. Lafortune, Balestat and Durand, OECD Health Division: Comparing activities and performance of the hospital sector in Europe: how many surgical procedures performed as inpatient and day cases? Dezember 2012, siehe www.tinyurl.com/OECD­SurgicalProcedures

BAO-Seminar: Strukturwandel beim Ambulanten Operieren – wohin steuert die Facharztmedizin ?
Niedergelassene Fachärzte sollten ihren Schlingerkurs beenden und sich endlich zukunftsträchtigen Feldern wie der ASV zuwenden.

Von Antje Thiel


Die Stimmung bei den niedergelassenen Fachärzten ist der­ zeit gedrückt. Der Entwurf zum GKV­Versorgungsstärkungs­ gesetz (GKV­VSG) verheißt nichts Gutes, und fachärztliche Interessen finden bei der Politik weiterhin kaum Gehör.
Bei einer Veranstaltung des Bundesverbandes Ambulantes Operieren (BAO) am 29. November 2014 in Berlin wurde diskutiert, wohin die ambulante Facharztmedizin – hier speziell das Ambulante Operieren – steuert.
BAO­Präsident Dr. Axel Neumann eröffnete die Runde mit den Worten: „Um die Förderung des Ambulanten Operierens ist es in letzter Zeit sehr still geworden, nachdem in Berlin, Schleswig­Holstein und Bayern Strukturverträge einge­ stampft wurden.“ Man müsse sich fragen, ob das Ambulante Operieren aufgrund dieser Entwicklungen künftig nur noch am Krankenhaus stattfinden könne. „Die Erlöse sind faktisch budgetiert, doch die Fallkosten steigen aufgrund steigender Hygiene­ und Dokumentationsauflagen.“
Neumann hofft, dass niedergelassene Fachärzte und Krankenhäuser künftig mit einer gemeinsamen Strategie gemeinsame Vergütungsverhandlungen mit den Kassen führen. „Ob die gemeinsame Bepreisung dann kollektiv­ oder selektivvertraglich geregelt wird, ist sekundär, solange sektorenübergreifend gedacht wird.“

Fachärzte sprechen nicht mit einer Stimme
Auch der ehemalige Vorstandsvorsitzende der Kassen­ ärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Köhler, erwartet einen grundlegenden Strukturwandel: „Die niedergelassenen Fachärzte schlingern in der politischen Diskussion zwischen einer starken Hausärztefront und dem übermächtigen Krankenhaussektor“, sagte Köhler. „Leider gelingt es ihnen bislang nicht, mit einer Stimme zu sprechen und sich bei der Politik Gehör zu verschaffen.“
Wären sich die Fachärzte untereinander wohlgesonnen, könnten sie – ähnlich wie die Zahnärzte – Elemente der
Kostenerstattung in ihr Vergütungsmodell aufnehmen, betonte Köhler. „Man muss sich einmal vor Augen führen, dass es den Zahnärzten in den vergangenen Jahren gelun­ gen ist, die Bedarfsplanung komplett abzuschaffen und eine ganze Reihe von Leistungen aus dem GKV­Katalog auszu­ lagern. Dem sollten wir Respekt zollen.“ Leider seien die Fachärzte eine viel zu inhomogene Gruppe, um es den Zahn­ ärzten nachzutun: „Wenn Fachärzte darüber diskutieren sollen, welche Leistungen aus dem GKV­Katalog ausgeglie­ dert werden und künftig als Selbstzahlerleistungen gelten sollen, dann fallen ihnen immer nur Leistungen aus anderen Fachgebieten als dem eigenen ein“, bedauerte Köhler.

Heute kann Köhler freier sprechen als früher
Tatsächlich könnte die Uneinigkeit daran liegen, dass die Fachärzteschaft sich immer stärker aufspaltet in fach­ ärztliche Grundversorger und Anbieter hochspezialisierter Facharztmedizin. Entsprechend klein sei die gemeinsame Schnittmenge. Köhler folgerte daraus: „Wir müssen nicht mehr so strikt zwischen hausärztlichen und fachärztlichen Leistungen unterscheiden, sondern zwischen Grundver­ sorgung und spezialisierter Versorgung.“ Diesem Ansatz steht derzeit allerdings die zunehmend strikte Trennung von Haus­ und Fachärzten in der ärztlichen Selbstverwaltung entgegen – und es war Köhler deutlich anzumerken, dass
er den Grabenkämpfen nicht nachtrauert, die er dort in den vergangenen Jahren ausfechten musste.

„Als KBV­Vorsitzender hätte ich Ihnen meine Prognose für die Zukunft nicht so frei schildern können wie heute“, meinte Köhler, der in politischen Diskussionen heute eher in seiner Funktion als Ehrenpräsident des Spitzenverbandes Fachärzte (SpiFa) spricht.
Für die Zukunft erwartet Köhler, dass der Bedarf für ambu­ lante Medizin bis 2020 um acht Prozent steigen wird. „Doch diese Steigerung wird nicht nur bei den niedergelassenen Ärzten stattfinden, die institutionelle Öffnung der Kranken­ häuser wird sich nicht verhindern lassen.“ Gleichzeitig sei davon auszugehen, dass die Zahl der Hausärzte pro Jahr um drei Prozent zurückgehe, während der Anteil der Fachärzte weiter ansteige. „Im Jahre 2020 werden dann 70 Prozent der ambulanten Behandlungen von niedergelassenen Fach­ ärzten erbracht – für 50 Prozent des verfügbaren Geldes.“

Parität von Haus- und Fachärzten hinterfragen

Man müsse daher in Zukunft die paritätische Interessen­ vertretung von Haus­ und Fachärzten in der Selbstverwal­ tung auf den Prüfstand stellen, meinte Köhler unter dem Beifall der Zuhörer, „und zwar, bevor der letzte und einzige Hausarzt über 50 Prozent der Stimmen in der KV und auch über das halbe Budget verfügt.“
Ein solcher Strukturwandel innerhalb der vertragsärztlichen Selbstverwaltung ist derzeit allerdings schwer vorstellbar. Deshalb sollten sich niedergelassene Fachärzte weniger der Schnittstelle zwischen haus­ und fachärztlicher Versorgung, sondern vielmehr der Sektorenschnittstelle in Form der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) zuwen­ den. „Mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft über die ASV­Vergütung zu verhandeln, stelle ich mir leichter vor als im KV­System mit allen Fachrichtungen über die interne Verteilung der Mittel zu diskutieren“, sagte der Ex­KBV­Chef.
Der stationäre Sektor werde die ASV zwar als Vehikel nutzen, um die Schließung kleiner Häuser zu verhindern und den drohenden Bettenabbau zu kompensieren. „Aber die niedergelassenen Fachärzte brauchen keine Angst vor diesem Strukturwandel zu haben. Denn angesichts des Facharztmangels am Krankenhaus ist die ASV eine große Chance für sie, an der Sektorenschnittstelle neue Tätigkeits­ felder zu erschließen.“ Eine Ausweitung der ASV auf das Ambulante Operieren sei in diesem Zusammenhang absolut erstrebenswert – allerdings unter der Voraussetzung, dass das Ambulante Operieren nicht im Sinne des vertrags­ ärztlichen Ambulanten Operierens nach EBM­Kapitel 31.2
BAO Positionen definiert werde, sondern im Sinne des § 115 b SGB V, der
heute für das Ambulante Operieren am Krankenhaus gilt.

Umsetzung der ASV gesetzlich regeln
Um die Umsetzung der ASV zu beschleunigen, sollte man sie nicht der Selbstverwaltung überlassen, sondern auf eine gesetzliche Regelung dringen, forderte Köhler: „Wenn das alles die KBV regeln soll, dann dauert es ewig. Wenn die Politik hingegen ein Gesetz verabschiedet, wonach das Ambulante Operieren Bestandteil der ASV ist, dann muss es eben umgesetzt werden, Punkt.“
Damit sprach Köhler unter anderem auch Dr. Axel Munte aus der Seele, der sich als Vorsitzender des ASV­Bundes­ verbandes (siehe www.qualidoc.org) seit einigen Jahren dafür einsetzt, diesem neuen Versorgungszweig endlich mehr Leben einzuhauchen. „Bislang hat die ASV in der Versorgungslandschaft nur eine marginale Bedeutung“, sagte Munte, „denn der bürokratische Aufwand, um überhaupt in die ASV hineinzukommen, ist gigantisch.“ Daran habe auch die Neuregelung des 116 b SGB V nichts geändert, mit der die regional sehr unterschiedliche Zulassungspraxis bundesweit vereinheitlicht werden sollte.

Hoher vertraglicher Aufwand, geringer Nutzen
Anträge auf Zulassung zur ASV seien aber trotz dieser Neuregelung weiterhin hochkomplexe Vertragswerke, die den teilnehmenden Ärzten zudem nur einen geringen Vergütungsvorteil böten, kritisierte Munte: „Das ist einfach nicht attraktiv genug!“ Dennoch unterstütze er die ASV und glaube weiterhin, dass sie in Zukunft eine wichtige Rolle spielen wird!“ Hierfür spricht nach Auffassung Muntes, dass keine der politischen Parteien in Deutschland die ASV ablehnt. Zudem sei es allgemeiner politischer Konsens, dass auch hierzulande das Verhältnis zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor angeglichen werden muss, wie es im internationalen Vergleich längst üblich ist.
Als Schnittstelle für die beiden Sektoren sei die ASV vom Grundsatz bestens geeignet – allein die Umsetzung lasse bislang sehr zu wünschen übrig. Es sei nach wie vor unklar, wie die ASV zum Leben erweckt werden könnte. Ein wich­ tiger Schritt ist nach Auffassung von Muntes Verband in jedem Fall die Entwicklung einer eigenen Gebührenordnung für die ASV im Sinne ambulanter DRG­Fallpauschalen, die zwischen den teilnehmenden Institutionen aufzuteilen sind.

Operieren in der Schwangerschaft: Mutterschaft als Karrierebremse ?
Angestellte Ärztinnen dürfen schwanger meist nicht in den OP, doch Niedergelassene haben diese Entscheidung selbst in der Hand.

Von Antje Thiel

Für eine Chirurgin am Krankenhaus bedeutet eine Schwan­ gerschaft bis dato das Aus für jegliche operative Tätigkeit. Unter Berufung auf das Mutterschutzgesetz und beglei­ tende Verordnungen verbannen die meisten Arbeitgeber schwangere Chirurginnen aus dem OP­Saal. Da bereits mehr als 50 Prozent der aktiv chirurgisch tätigen Weiter­ bildungsassistenten weiblich sind, ist dies ein gravierendes Problem – sowohl für die individuelle Weiterbildungs­ und Karriereplanung der betroffenen Frauen, also auch für die Personalplanung in den chirurgischen Abteilungen.
Daher hat das Junge Forum der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (JuFo) kürzlich das Projekt „Operieren in der Schwangerschaft“ (OPidS) vorgestellt. Die Initiatorinnen Dr. Maya Niethard und Dr. Stefanie Donner wissen, wovon sie sprechen: Niethard musste als Ober­ ärztin in der Orthopädie / Unfallchirurgie in Berlin gegenüber ihrem Chef und dem Betriebsarzt viel Überzeugungsarbeit leisten, bis ihr gestattet wurde, trotz ihrer frühzeitig bekanntgegebenen Schwangerschaft weiter zu operieren.

Gewerbeaufsichtsamt und Chef als Hürde
Donner wiederum stand kurz vor dem Abschluss ihrer fachärztlichen Weiterbildung, als sie schwanger wurde. In ihrem Fall schaltete sich sogar das Gewerbeaufsichtsamt Wiesbaden ein und ließ sich erst durch ein gynäkologisches Attest überzeugen, dass nichts gegen eine Fortsetzung ihrer operativen Tätigkeit sprach.
Mit OPidS haben die beiden Chirurginnen ein Forum geschaffen, das es schwangeren Ärztinnen in den opera­ tiven Fächern erleichtern soll, ebenfalls weiter zu operieren, sofern sie dies wünschen. Ihrer Erfahrung nach basieren die meisten Vorbehalte nämlich auf der unzeitgemäßen Auslegung des Mutterschutzgesetzes (MuSchG) von 1952. Dabei schließen weder das Gesetz, noch die Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz (MuSchArbV) den Umgang mit schneidenden und stechenden Instrumenten
und somit einen Einsatz im Operationssaal explizit aus. Darüber hinaus hat die Medizin seit Verabschiedung des Mutterschutzgesetzes enorme Fortschritte erfahren, die auch endlich im Gesetz berücksichtigt werden sollten:

» Narkosegase spielen heute angesichts intravenöser oder Regionalanästhesien eine untergeordnete Rolle. » Laut Röntgenverordnung von 2002 ist der Einsatz von
Schwangeren auch im Kontrollbereich möglich. » Stichsichere Instrumente und die Nutzung minimal invasiver Verfahren verringern die Gefahr einer
Nadelstichverletzung. » Bei adäquatem Immunstatus der Schwangeren und
negativem präoperativen Screening der Patienten auf Hepatitis C und HIV bei elektiven Eingriffen lässt sich das Infektionsrisiko minimieren.
Das Projekt OPidS soll dazu beitragen, dass Frauen ihre Schwangerschaft nicht mehr so lange wie möglich gegen­ über ihrem Arbeitgeber geheimhalten – in vielen Kliniken nach wie vor ein weit verbreitetes Vorgehen –, um beruflich nicht auf dem Abstellgleis zu landen.
Die Gefahr, beruflich den Anschluss zu verlieren, besteht im ambulanten Bereich nicht. Eine selbstständige niederge­ lassene Operateurin oder Anästhesistin ist bei der Ent­ scheidung, ob sie während der Schwangerschaft weiter am OP­Tisch stehen möchte, weder von einem Betriebsarzt, noch dem Gewerbeaufsichtsamt abhängig. Hier spielen statt­ dessen finanzielle Erwägungen eine Rolle, wie Dr. Mereym Öz­Schmidt, niedergelassene Chirurgin aus Hanau, berich­ tet: „Als Selbstständige muss ich operieren, damit mein Laden läuft. Der wirtschaftliche Druck ist für einen Praxis­ inhaber ganz allgemein größer, man geht generell meist auch dann zur Arbeit, wenn man sich nicht topfit fühlt.“
In ihrer eigenen Schwangerschaft, die mittlerweile vier Jahre zurückliegt, fühlte sich Öz­Schmidt allerdings überwiegend fit, sodass sie keinen Grund sah, dem OP­Saal den Rücken zu kehren: „Meine Schwangerschaft verlief zum Glück normal und unkompliziert. Erst gegen Ende des achten Monats wollte ich größere Eingriffe meinem Kollegen überlassen, weil ich nicht mehr so lange stehen mochte.“

Schwangere schiebt Fußkranken im Rollstuhl
Doch es kam anders: Ihr Praxispartner brach sich den Unterschenkel und war vorübergehend nicht einsatzfähig. Öz­Schmidt musste ihn erst sowohl im OP vertreten, als auch seine Sprechstunden übernehmen. Nach etwa zehn Tagen entlastete sie ihn nur noch im OP. Sie erzählt: „Mein Kollege und ich gaben sicherlich ein lustiges Bild ab, als ich ihn hochschwanger im Rollstuhl durch die Praxis gescho­ ben habe – doch es funktionierte.“ Ihr Plan, zum Ende der Schwangerschaft kürzer zu treten, ging zwar nicht auf, doch unglücklich war Öz­Schmidt darüber nicht: „Letztlich war ich nur die letzten beiden Wochen vor der Entbindung zu Hause – und erst als ich dort zur Ruhe kam und Zeit hatte, über meine Befindlichkeiten nachzudenken, machte ich mir Sorgen und fand die Schwangerschaft beschwerlich.“
Für Öz­Schmidt ist deshalb klar, dass eine Schwangere auch im eigenen Interesse möglichst lange ihrem normalen Berufsalltag nachgehen sollte: „Wenn einer Frau aufgrund ihrer Schwangerschaft übel ist, sie Rückenschmerzen oder Wassereinlagerungen an den Händen hat oder aufgrund ihres Bauchumfangs nicht mehr an das OP­Feld heran­ reicht, dann sollte sie natürlich das Operieren einstellen. Doch in allen anderen Fällen sehe ich keine Grund, warum eine Schwangere nicht bis zum Ende des siebten oder achten Monats operieren sollte.“ Im Verlauf ihrer eigenen Schwangerschaft jedenfalls erlebte sie im OP­Saal keine brenzligen Situationen, die ihr ungeborenes Kind hätten gefährden können. „Wir verwenden in unserem OP ohnehin immer eine doppelte Lage Handschuhe, um uns vor Infek­ tionen zu schützen. Während der Schwangerschaft war ich sicherlich noch etwas vorsichtiger und zurückhaltender,
mein Kind ist schließlich mein Ein und Alles!“ Ebenso wie die Initiatorinnen von OPidS findet Öz­Schmidt deshalb, dass die Entscheidung, ob sie weiterhin operieren möchte, der Schwangeren selbst überlassen werden sollte: „Das würde eine Menge Stress vermeiden – schließlich sollte zum Schutze der Schwangeren und des Ungeborenen auch psychischer Stress vermieden werden.“

Schwangere sollten selbst entscheiden
Frauen, die nicht frei entscheiden können, werden häufig von Gewissensbissen geplagt: „Während meiner Zeit in der Klinik gab es Kolleginnen, bei denen das schlechte Gewissen gegenüber Arbeitgeber und Kollegen sicher dazu beigetragen hat, dass sie auf eine Schwangerschaft verzich­ tet haben.“ Denn für eine operative Abteilung wird es rasch zum Problem, wenn eine schwangere Kollegin nicht zum Dienst eingeteilt werden und nicht mehr operieren darf.
„Dabei ist der vermeintliche Gefahrenbereich OP nicht gefährlicher als die Ambulanz oder auch die Station, wo Schwangere dann häufig landen“, sagt Öz­Schmidt. „In der Chirurgie ist der Umgang mit Blut und offenen Wunden nun einmal unvermeidlich. Wollte man ihn gänzlich ausschlie­ ßen, müsste eine Schwangere praktisch im patientenfreien Bereich eingesetzt werden. Und den gibt es in unserem Beruf höchstens in der Gutachtenabteilung.“ Öz­Schmidt vermutet, dass hinter der restriktiven Auslegung der arbeit­ geberlichen Fürsorgepflicht nicht immer nur die Sorge um den Schutz der Schwangeren und des Ungeborenen steht, sondern auch die Angst vor möglichen Klagen.
Die Folgen dieser Praxis wiegen schwer: Öz­Schmidt erin­ nert sich an viele Frauen, die sich während ihrer Ausbildung zwar für die operativen Fächer interessierten, aber im Interesse ihrer Familienplanung Abstand davon genommen haben. „Allerdings ist die Schwangerschaft nur eines von vielen Problemen, die Frauen bis heute in der Chirurgie haben“, betont Öz­Schmidt, „die Schwangerschaft dauert nur neun Monate, doch danach fängt das Drumherum
mit Kind und Kegel erst richtig an!“ In diesem Punkt sieht die Chirurgin Niedergelassene eindeutig im Vorteil: „Als Angestellte in einer Klinik ist eine Frau durch Mutterschutz und Erziehungszeiten zwar während und unmittelbar nach der Schwangerschaft finanziell besser abgesichert – doch was kommt danach?“ Im ambulanten Bereich sei es ein­ facher, nach der Schwangerschaft wieder einzusteigen.

Gesamten Jahresurlaub für das Baby gespart

„Als Selbstständige kann ich meinen Arbeitsalltag freier planen und an die Bedürfnisse meiner Familie anpassen.“ So verzichtete Öz­Schmidt während ihrer Schwangerschaft und im darauffolgenden Jahr auf ihren gesamten Jahres­ urlaub, um nach der Geburt ihrer Tochter zehn Wochen zu Hause verbringen zu können. „Obwohl ich danach wieder voll in der Praxis gearbeitet hat, konnte ich meine Tochter acht Monate lang stillen“, erzählt Öz­Schmidt. Möglich war
dies durch die Unterstützung einer Kinderfrau, die zu ihr nach Hause kam und das Baby versorgte. „Unsere Praxis ist nicht weit von meinem Zuhause entfernt, sodass ich jeden Mittag nach Hause gehen konnte, um meine Tochter zu stillen. Am Nachmittag brachte die Kinderfrau das Baby dann noch einmal zum Stillen in der Praxis vorbei.“
Ihr Tipp an schwangere Kolleginnen lautet daher: „Organisa­ tion ist alles! Dazu gehören vor allem zuverlässige Mitarbei­ terinnen, die bei der Organisation mitdenken und effektiv mitarbeiten.“ Ebenso wichtig sei es aber auch, die eigenen Grenzen zu akzeptieren: „Man darf sich nicht scheuen zuzu­ geben, wenn eine geplante Aufgabe auf einmal doch nicht zu bewältigen ist“, findet Öz­Schmidt. „Als Chirurgen halten wir uns oft für unverwundbar und gestatten uns selbst nicht, andere um Unterstützung zu bitten.“ Dabei gebe es keinen Grund, sich Vorwürfe zu machen, wenn ausnahmsweise einmal eine geplante Operation verschoben wird, weil die Chirurgin sich wegen ihrer Schwangerschaft unwohl fühlt. Öz­Schmidt sieht das pragmatisch: „Wir müssen und wollen uns fortpflanzen. Das geht nun einmal nur mit uns Frauen. Und dieser Aufgabe müssen wir uns nicht schämen.“

OPIFDS informiert über die Rechtslage und bietet Unterstützung aus dem Netzwerk

Zahlen und Fakten: Zwei Drittel der Studienanfänger in der Medizin sind Frauen, bei den Berufsanfängern sind knapp 60 Prozent weib­ lich. Schätzungen zufolge sind jährlich zwischen 1.000 und 1.500 Ärztinnen schwanger, viele von ihnen befinden sich zum Zeitpunkt ihrer Schwangerschaft in der fachärztlichen Weiterbildung. Diese Ärztinnen müssen zur Erfüllung der Facharztreife einen bestimmten Katalog mit operativen und invasiven Tätigkeiten erfüllen, die sich mit der gängigen Praxis des Mutterschutzgesetzes nicht verein­ baren lassen. Infolge des de facto Beschäftigungsverbots kann den betroffenen Ärztinnen die Zeit der Schwangerschaft ab Bekanntgabe nicht auf die Weiterbildung angerechnet werden.
rechtslage: Das Mutterschutzgesetz (MuSchG) schließt eine operative Tätigkeit während der Schwangerschaft nicht explizit aus. Allerdings soll die Schwangere schwere körperliche Arbei­ ten (Stichwort Patientenlagerung) vermeiden und darf keinen gesundheitsgefährdenden Stoffen (Zytostatika) oder Strahlen (ins­ besondere Röntgen) ausgesetzt werden. Eine ständige stehende Beschäftigung nach Ablauf des fünften Schwangerschaftsmonats ist ebenfalls zu vermeiden. Gemäß der Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz (MuSchArbV) dürfen Schwangere oder stillende Mütter aufgrund der Infektionsgefahr nicht mit Stoffen arbeiten, die Krankheitserreger übertragen können (Stichwort Blut).
umsetzung: In der Umsetzung gibt es allerdings erhebliche landes­ spezifische Abweichungen. Die Schwangerschaft sollte dem Arbeit­ geber frühzeitig bekannt gegeben werden, um vom Mutterschutz­ gesetz zu profitieren. Sollte die werdende Mutter ihre operative
Tätigkeit während der Schwangerschaft fortsetzen wollen, muss sie gemeinsam mit dem Betriebsarzt und dem Fachvorgesetzten eine individuelle Gefährdungsbeurteilung erstellen.
unterstützung: Einen Überblick über alle relevanten Gesetzes­ texte und Verordnungen, einschlägige Literatur zum Thema, Checklisten und eine Muster­Gefährdungsbeurteilung sowie die Kontaktdaten zu den zuständigen Behörden findet man auf der Internetseite des Projekts „Operieren in der Schwangerschaft“ (OPidS). OPidS hat zudem ein umfassendes Positionspapier zum Operieren in der Schwangerschaft erarbeitet, das ebenfalls über die Homepage abrufbar ist.
Netzwerken: Auf der Homepage von OPidS werden Erfahrungs­ berichte von Ärztinnen der operativen Fächer gesammelt: Manche wollten während ihrer Schwangerschaft weiter operieren und durften es nicht, andere erreichten ihr Ziel erst nach mühsamen Verhandlungen mit diversen Instanzen. Wer mag, kann hier auch eigene Erfahrungsberichte hochladen.
Weiterführende Links:
Projekt „Operieren in der Schwangerschaft“: www.opids.de
Informationen der KBV zur Unterstützung für Familien: www.praxis­und­familie.kbv.de
Mutterschutzgesetz: www.tinyurl.com/muschugesetz
Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz: www.tinyurl.com/muscharbv

Von Ärzten für Ärzte: Patientenbefragung für die Online-Reputation Ihrer Praxis
Beim goDoc-System bleiben Daten und Ergebnisse aus dem wertvollen Feedback Ihrer Patienten in Ihren eigenen Händen.

Von Dr. Klaus Bäcker

Für Fragen rund um das Thema Gesundheit hat sich das Internet als wichtigstes Medium für Laien etabliert. 70 Pro­ zent der Patienten suchen inzwischen gesundheitsrelevante Informationen oder einen geeigneten Arzt über das Internet. Bisher spielte für Patienten die Weiterempfehlung durch einen behandelnden Arzt oder eine vertraute Person bei der Wahl einer Praxis die wichtigste Rolle. Die Wertigkeit von authentischen Stimmen anderer Patienten, die bisher ver­ einzelt in Ärzteportalen zu finden sind, gewinnt zunehmend an Bedeutung. Denn wir sind es inzwischen in vielen Lebens­ bereichen gewohnt, die Erfahrungen anderer Internetnutzer bei unserer Entscheidung für oder gegen ein Produkt oder eine Dienstleistung zu berücksichtigen.
Produktbewertungen von zufriedenen oder enttäuschten Kunden haben zu einer neuen Transparenz geführt, sodass inzwischen 90 Prozent der Internetnutzer unabhängigen Qualitätssiegeln und authentischen Kundenbewertungen vertrauen. Punkte oder Sterne, die einfach und verständlich Qualitätskriterien visualisieren, unterstützen uns im Internet dabei, das passende Hotel, einen zuverlässigen Online­ shop – oder eben auch einen guten Arzt auszuwählen.

Ergreifen Sie selbst die Initiative !
Allerdings motiviert Unzufriedenheit die meisten Menschen stärker als Zufriedenheit, wenn es darum geht, sich anderen Interetnutzern mitzuteilen. Bewertungsportale werden deshalb häufig genutzt, um seinem Ärger Luft zu machen. Für eine repräsentative Abbildung der Patientenzufrieden­ heit ist es daher erforderlich, dass Sie auch alle zufriedenen Patienten aktiv bitten, Ihre Meinung über die Praxis anonym mitzuteilen.
Hier setzt das Konzept goDoc an, das von Ärzten für Ärzte entwickelt wurde. Mit diesem System haben Sie es selbst in der Hand, dass nur Patienten, die tatsächlich in Ihrer Praxis waren, am Ende eine Bewertung über eine Behandlung abgeben können. Falls ein Patient einmal unzufrieden ist,
bieten Sie ihm zudem einen einfachen Weg, seine Erleb­ nisse weiterzugeben. Ein zentraler Aspekt ist, dass Sie Daten und Ergebnisse aus dem wertvollen Feedback Ihrer Patienten in Ihren eigenen Händen behalten.
Patientenbefragungen sind nicht nur ein sinnvolles Instru­ ment für das praxisinterne Qualitätsmanagement, sondern können aktiv genutzt werden, um die Qualität und Zufrieden­ heit gegenüber Patienten und Kostenträgern transparent
zu kommunizieren. Mit einem Qualitätssiegel schaffen Sie Vertrauen und Transparenz. Auf diesem Weg gewinnen Sie gezielt Patienten für das Leistungsangebot Ihrer Praxis.
So funktioniert das Konzept goDoc
Patienten füllen einen Fragebogen auf Papier oder direkt online aus. Der Fragebogen wird in das System von goDoc eingespeist. So erhalten Sie für Ihre Praxis kontinuierlich eine repräsentative Anzahl von echten Patientenstimmen. Die Ergebnisse sind für die Praxis immer verfügbar, das Qualitätssiegel für die Homepage wird automatisch erstellt und aktualisiert. Sie zeigen ohne Aufwand immer aktuell die hohe Zufriedenheit Ihrer Patienten. Gleichzeitig behalten Sie zusätzlich die wertvollen Daten aus dem Feedback ihrer Patienten in eigenen Händen.
Leser der BAO Depesche können unter www.goDoc.co mit dem Zugangskode: BAODEPESCHE die goDoc­Präsentation starten und sich über das System informieren. In einem kostenlosen Probemonat können sie das System testen, anschließend kostet die Teilnahme 159 Euro pro Monat.

Pflegereform: Die Pflegezusatzversicherung ist und bleibt auch in Zukunft wichtig
Die gesetzliche Pflegevesicherung bietet lediglich eine Grundabsicherung und sollte durch private Vorsorge aufgestockt werden.

Von Bernd Helmsauer

Auch nach Einführung des Pflegestärkungsgesetzes (PSG1) zum 1. Januar 2015 wird eine Pflegezusatzversicherung sehr wichtig bleiben. Denn auch die Leistungssteigerung der Pflegepflichtversicherung um vier Prozent im Vergleich zum Vorjahr reicht bei weitem nicht aus, um die steigenden Kosten bei Pflegebedürftigkeit zu decken. Mit dem ersten Pflegereformgesetz werden 2,4 Milliarden Euro in den Ausbau der Pflegeleistungen gesteckt. Dies kommt sowohl der teilstationären Tages­ und Nachtpflege als auch der häuslichen und stationären Pflege zugute. Außerdem wird das Pflegepersonal aufgestockt. Es soll künftig bis zu 45.000 Betreuungskräfte geben – 20.000 Personen mehr als im Jahr 2014.

Pflegereform 2015: Was verändert sich?
Für diese Verbesserungen steigt der Beitragssatz für die Pflegeversicherung um 0,2 Prozent. Um weitere 0,1 Prozent erhöht sich der Satz für den Aufbau eines Vorsorgefonds, mit dem man dem demografischen Wandel begegnen will. Dies sind die Eckpunkte der Pflegereform 2015:

» Mehr Betreuungskräfte,
» Verbesserung der Pflegeleistungen,
» Bessere Arbeitsbedingungen für Pflegepersonal,
» Entlastung für Angehörige,
» Vorsorgefonds für nachfolgende Generationen.

Im Zuge des zweiten Pflegereformgesetzes ab 2017 sollen ein neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit und ein neues Verfahren mit fünf Pflegegraden eingeführt werden. Die Pflegekasse wird dann etwa 2,4 Milliarden Euro mehr
für Pflegeleistungen aufwenden. Der Beitrag zur Pflege­ versicherung soll dann um weitere 0,2 Prozent ansteigen.

Hoher Eigenanteil trotz Reformbemühungen
Trotz alledem bleibt die gesetzliche Pflegepflichtversiche­ rung auch nach der Reform eine Teilabsicherung – und das kann für Betroffene sehr teuer werden. Stationäre Pflege
kostet heute im Schnitt 3.252 Euro monatlich, nach Abzug der gesetzlichen Leistungen verbleibt ein Eigenanteil von mindestens 1.640 Euro, die der Pflegebedürftige oder seine Angehörigen Monat für Monat selbst aufbringen müsste. Ein schwerer Unfall, eine schwere Erkrankung oder schlicht die Tatsache, dass wir Menschen immer älter werden, führt oft dazu, dass selbst die einfachsten Dinge des Lebens zu einer nicht zu bewältigenden Hürde werden. So wird nach einem Schlaganfall jeder vierte Patient zum Pflegefall. Die steigende Lebenserwartung verschärft das Problem. Ent­ sprechend geht das Bundesgesundheitsministerium davon aus, dass die Zahl von knapp 2,5 Millionen Pflegebedürftigen (2013) auf gut 3,3 Millionen im Jahr 2030 und weiter bis auf knapp 4,4 Millionen im Jahr 2050 ansteigen wird.

Pflegetagegeldversicherung wird empfohlen
Fazit: Die gesetzliche Pflegepflichtversicherung kann dieses Problem allein nicht lösen, sondern nur mildern. Ihrem Wesen nach ist die Pflegepflichtversicherung lediglich eine Grundversorgung; das Bundesgesundheitsministe­ rium spricht sogar nur von einer „Teilkaskoversicherung“ und empfiehlt den zusätzlichen Abschluss einer privaten Pflegetagegeldversicherung. Gerne können Sie weitere Informationen von den Experten der Helmsauer & Kollegen Assekuranzmakler AG anfordern. Bitte nehmen Sie hierfür Kontakt unter der speziell für BAO­Mitglieder reservierten Telefon­Hotline 0911 9292­185 auf; dies gilt natürlich auch, wenn Sie Fragen zu anderen Versicherungsthemen haben. Alternativ dazu können Sie auch unter der Fax­Nummer 0911 9292­191 weitere Informationen anfordern.

SpiFa Aktuell: Solidarität mit dem Marburger Bund – Fachärzte sind gegen das Nahles-Gesetz
Das Gesetz zur Tarifeinheit beschneidet kleinere Gewerkschaften in ihrem Streikrecht und verstößt gegen die Koalitionsfreiheit.

Von Joachim Stier

Am 5. März 2015 hat im Deutschen Bundestag die erste Lesung des umstrittenen Kabinettsbeschlusses zur gesetz­ lichen Tarifeinheit stattgefunden, den die Bundesregierung im Dezember auf den Weg gebracht hatte. Darin soll im Kern gesetzlich festgeschrieben werden, dass in einem Betrieb bei mehreren unterschiedlichen Tarifverträgen nur der Tarifvertrag der Mehrheitsgewerkschaft gelten soll. Damit hätten die Mitglieder der kleineren und der Spartengewerk­ schaften das Nachsehen, weswegen diese vehement gegen das Gesetzesvorhaben protestieren. Zu den protestierenden Gewerkschaften zählt auch der Marburger Bund, der die Interessen der angestellten und beamteten Ärztinnen und Ärzte im deutschen Gesundheitswesen vertritt.
Im Zusammenhang mit der ersten Bundestagslesung des Gesetzes zur Tarifeinheit äußerte sich auch der Hauptge­ schäftsführer des Spitzenverbandes Fachärzte Deutschlands e.V. (SpiFa), Lars F. Lindemann. Er sagte: „Das Vorhaben der Regierung, zukünftig vermeintlich kleinere Gewerkschaften faktisch in ihrem Streikrecht zu beschneiden, ist ein klarer Verstoß gegen das Grundrecht der Koalitionsfreiheit.“
Alle Berufsgruppen und damit auch Ärzte seien in der Wahl ihrer tariflichen Vertretung frei. „Die Rechte dieser Arbeitnehmervertretungen können nicht durch Eingriffe der Politik vom Tisch gewischt werden. Die Fachärzte in Deutschland erklären sich deshalb solidarisch mit dem Kampf des Marburger Bundes gegen dieses verfassungs­ widrige Gesetzesvorhaben. Tarifpluralität ist im Sinne der deutschen Fachärzte“, erklärte Lindemann.

Unbedingt vorme rken : Wichtige Termine für amb ulante Operateure und Anästhesisten

1. Mai 2015, München:
Sitzungen der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Ambulantes
Operieren (CAAO) im Rahmen der 132. Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)
Themen u. a.: Hygieneanforderungen beim Ambulanten Operieren
aus Sicht der Gesundheitsbehörde, Stellenwert der Hygiene bei
externen Audits und Zertifizierungen ambulanter OP-Einrichtungen,
Möglichkeiten und Grenzen des Ambulanten Operierens im Kindesalter
aus Praxis- und Kliniksicht, Podiumsdiskussionen
Programm siehe www.chirurgie2015.de
7.– 9 . Mai 2015, Düsseldorf:
Deutscher Anästhesiecongress (DAC) unter dem Motto
„Werte, Weitsicht, Wissenschaft“
Themen u. a.: Reform der (Muster-) Weiterbildungsordnung, perioperatives
Wärmemanagement, Volumentherapie im OP, Kinderanästhesie,
Update Regionalanästhesie, nicht invasives Patientenmonitoring,
ARDS und Beatmung, aktuelle Infektiologie, Sepsis
Programm siehe www.dac2015.de
10.– 12. Mai 2015, Barcelona:
11th Congress of the International Association for Ambulatory
Surgery (IAAS)
Themen u. a.: Endocrine surgery, nerve blocks complications, preoperative
evaluation in anaesthesia, laparoscopic procedures, preparing
patients, prostate surgey, inguinal hernia, patients safety and risk
management, esthetic surgery of the facial skeleton, abdominal wall
advances, trauma procedures, ophtalmology
Programm siehe www.iaascongress2015.com
25.– 27. September 2015, Aachen:
Niedergelassene Anästhesisten Kongress Aachen (NARKA)
Programm siehe www.narka.de
5.– 7 . Oktober 2015, Freiburg:
Freiburger Infektiologie- und Hygienekongress
Themen u. a.: Umgang mit multiresistenten Erregern, Aufbereitung
von Instrumenten, OP-Hygiene im ambulanten und stationären Bereich
Programm siehe www.bzh-freiburg.de/Hygienekongress

Der Mindestlohn in der Praxis: Informationen für Arbeitgeber im Gesundheitswesen
Verstöße gegen das Mindestlohngebot können mit hohen Geldbußen geahndet werden, daher sind alle Arbeitsverträge genau zu prüfen.

Von Dr. Ralf Großbölting

Am 1. Januar 2015 ist in Deutschland das Mindestlohn­ gesetz (MiLoG) in Kraft getreten. Seitdem gilt – von einigen Ausnahmen abgesehen – ein flächendeckender Mindest­ lohn in Höhe von 8,50 Euro pro Stunde. Die Einführung des Mindestlohns bleibt dabei auch für viele Arbeitgeber und Arbeitnehmer im Gesundheitswesen nicht ohne Folgen. Für Praxisinhaber wirft die Neuregelung eine ganze Reihe an Fragen auf:

» Müssen bestehende Arbeitsverträge angepasst werden?
» Können zukünftig überhaupt noch Praktika für Studierende angeboten werden?
» Und was gilt für die vielen angestellten Zahnärzte, die auf Basis einer Umsatzbeteiligung beschäftigt sind – muss deren Vergütung jetzt neu definiert werden?

Der folgende Artikel soll Aufschluss über die häufigsten und dringendsten Fragen gegeben.

Praxispersonal, Hilfs- und Reinigungskräfte

Für Anstellungsverhältnisse sieht § 1 Abs. 2 Satz 1 MiLoG vor: „Die Höhe des Mindestlohns beträgt ab dem 1. Januar 2015 brutto 8,50 Euro je Zeitstunde.“ Bei der Zahlung einer pauschalen monatlichen Vergütung ist dabei bereits zu beachten, dass die Kalendermonate unterschiedlich viele Arbeitstage aufweisen. Hier sollte man sich zur Berechnung des Monatsgehaltes also an dem Kalendermonat mit den meisten Arbeitstagen orientieren, damit auch in den langen Monaten jederzeit mindestens ein Stundenlohn in Höhe von 8,50 Euro sichergestellt ist. Vorsicht ist auch geboten, wenn nach dem Arbeitsvertrag Überstunden bereits mit der monatlichen Vergütung abgegolten sein sollen. Stets muss bei Betrachtung des Monatsgehalts jede geleistete Stunde mit mindestens 8,50 Euro vergütet sein.
Der Mindestlohn findet auch auf geringfügig Beschäftigte im Rahmen eines sogenannten Minijobs Anwendung. Da für
diese Beschäftigten gleichzeitig die Entgeltgrenze in Höhe von 450,00 Euro nicht überschritten werden darf, kann insofern eine Beschäftigung von maximal 52,9 Stunden pro Monat erfolgen. Für Minijobverhältnisse ist künftig außerdem § 17 MiLoG zu beachten, der Arbeitgebern erweiterte Dokumentations­ und Aufbewahrungspflichten auferlegt.
§ 17 MiLoG verlangt von Arbeitgebern in Minijobverhält­ nissen wörtlich, „Beginn, Ende und Dauer der täglichen Arbeitszeit [...] spätestens bis zum Ablauf des siebten auf den Tag der Arbeitsleistung folgenden Kalendertages aufzuzeichnen und diese Aufzeichnungen mindestens zwei Jahre beginnend ab dem für die Aufzeichnung maßgeblichen Zeitpunkt aufzubewahren“ – kurzum: Es hat eine lückenlose und zeitnahe Zeiterfassung zu erfolgen, die mindestens zwei Jahre aufbewahrt wird. Diese Pflicht sollte unbedingt ernst genommen werden, denn Arbeitgebern, die entsprechende Unterlagen nicht vorweisen können, droht allein schon deswegen eine Geldbuße von bis zu 30.000 Euro.

Auszubildende und Praktikanten
Auszubildende, die eine Ausbildungsvergütung erhalten, fallen nicht unter das MiLoG. Zu differenzieren ist hingegen bei Praktikanten, zu denen § 22 Abs. 1 MiLoG Regelungen enthält. Schul­, Ausbildungs­ oder Hochschulpraktika blei­ ben dabei grundsätzlich vom Mindestlohn ausgenommen, ebenso Orientierungs­ oder studienbegleitende Praktika von bis zu drei Monaten Dauer. Demnach findet der Mindestlohn keine Anwendung auf Famulaturen von Medizinstudenten. Für andere, insbesondere längere und freiwillige Praktika kann der Mindestlohn jedoch eingreifen. Noch ungeklärt ist in diesem Zusammenhang beispielsweise die Anwendbar­ keit des Mindestlohns auf Medizinstudenten im Praktischen Jahr, da diese in der Regel vier Monate an einer Station beschäftigt sind.

Ärzte und Zahnärzte im Anstellungsverhältnis
Der Mindestlohn gilt selbstverständlich auch für angestelltes Fachpersonal. Zwar dürften die Gehälter für angestellte Ärzte und Zahnärzte in der Regel einen Stundenlohn von 8,50 Euro deutlich überschreiten. Im Einzelfall wird bei Arbeitsverträgen, die zum Beispiel eine pauschale Abgel­ tung einer bestimmten Anzahl von Überstunden vorsehen, jedoch ebenfalls darauf zu achten sein, dass der Mindest­ lohn auch bei besonders arbeitsreichen Monaten stets erreicht wird.
Der wahre Überprüfungsbedarf ergibt sich jedoch vor allem für Anstellungsverhältnisse, bei denen die Vergütung auf einer Umsatzbeteiligung basiert. Vor allem im zahnärzt­ lichen Bereich sind solche Vergütungsmodelle für ange­ stellte Zahnärzte, aber auch für Vorbereitungsassistenten weit verbreitet. Hier gibt es verschiedene Modelle der Aus­ gestaltung. Vor dem Hintergrund des MiLoG ist eine umsatz­ abhängige Vergütung jedenfalls dann unproblematisch, wenn eine Kombination aus Fixum und umsatzabhängigem Teil gebildet wird und bereits das Fixum den Mindestlohn erreicht.

Umsatzabhängige Vergütung
Anders ist dies jedoch bei einer rein umsatzabhängigen Vergütung zu sehen. Insbesondere bei Berufseinsteigern, bei dauerhafter Erkrankung oder sonstigen Fehlzeiten besteht eine große Gefahr, dass das Erreichen des Min­ destlohnes bei diesem Vergütungsmodell nicht in jedem Kalendermonat gewährleistet ist. Gerade bei Vorbereitungs­ assistenten, die regelmäßig in den ersten Monaten ihrer Tätigkeit noch keine hohen Umsätze erzielen, ist dies ein ernstzunehmendes Szenario.
Eine reine Umsatzbeteiligung bringt es zudem mit sich, dass die Vergütung erst nach Vorliegen der Umsatzzahlen berechnet werden kann. Ohne ausreichend hohe Abschläge erfolgt die Zahlung des monatlichen Gehalts daher oftmals erst nach Ablauf des Monats. § 2 Abs. 1 MiLoG verlangt
jedoch, dass der Mindestlohn spätestens am letzten Bank­ arbeitstages des Monats der Arbeitsleistung gezahlt wird. Verträge, die eine reine Umsatzbeteiligung vorsehen, sollten aus den genannten Gründen unbedingt den neuen Anforde­ rungen angepasst werden. Dies empfiehlt sich ohnehin, da eine reine Umsatzbeteiligung auch vor dem Hintergrund der sich gerade in letzter Zeit verschärfenden finanzrechtlichen Rahmenbedingungen auch unbequeme Fragen zu einer möglichen Mitunternehmerstellung des Arbeitnehmers hervorrufen kann.

Unabdingbarkeit und Sanktionierung
Die Regelungen zum Mindestlohn sind unabdingbar, können also selbst durch Verzicht des Arbeitnehmers nicht ausge­ schlossen werden. Mit der Durchsetzung der Bestimmungen sind die Zollbehörden betraut, die zu diesem Zweck 1.600 neue MitarbeiterInnen eingestellt haben. Den Zollbehörden sind zur Erfüllung ihrer Aufgaben weitreichende Kompe­ tenzen zugeteilt worden, beispielsweise ein Einsichtsrecht in alle Unterlagen aus dem Arbeitsverhältnis, die Aufschluss über die Einhaltung des Mindestlohns geben können.
Festgestellte Verstöße stellen Ordnungswidrigkeiten dar, die mit Geldbußen von bis zu 500.000 Euro belegt werden können. Als tückische Falle stellt sich hier auch § 21 Abs. 2 Nr. 2 MiLoG dar, wonach nicht nur die Missachtung des Mindestlohnes gegenüber eigenen Arbeitnehmern den Bußgeldtatbestand auslöst, sondern auch die Beauftra­ gung einer Firma, die erkennbar ihrerseits den Mindest­ lohn missachtet. Dies ist vor allem dann relevant, wenn die Reinigungskraft der Praxis bei einem Unternehmen angestellt ist und aufgrund der vom Praxisinhaber an das Unternehmen zu zahlenden Entgelte ersichtlich ist, dass diese Beträge den Mindestlohn für die Reinigungskraft nicht decken können. In diesem Zusammenhang ist künftig also äußerste Vorsicht geboten.
Zusammenfassend empfiehlt es sich, die bestehende Gehaltsstruktur der Praxis gründlich zu überprüfen. Den Mindestlohn unterschreitende Gehälter sind unbedingt anzuheben, umsatzbezogene Vergütungsmodelle den neuen gesetzlichen Vorgaben anzugleichen. Arbeitsver­ traglich vereinbarte Ausschlussfristen sollten zudem die Einforderung des Mindestlohns als Ausnahme vorsehen. Gern unterstützen wir Sie bei der Überprüfung und Anpas­ sung Ihrer Anstellungsverträge.

Hygienebegehungen: Niedersächsische Behörden beanstanden viele operative Praxen
Frisch gegründete Genossenschaft GNCON e. G. soll Mitgliedern helfen, sich auf Hygienekontrollen besser vorzubereiten.

Von Dr. Gerd-Dieter von Koschitzky

In den vergangenen Jahren wurden die gesetzlichen Bestimmungen zur Hygiene in Arztpraxen und ambulant operierenden Einrichtungen kontinuierlich verschärft. Auch für die Zukunft ist eher mit mehr als mit weniger Auflagen auf diesem Gebiet zu rechnen. Operativ tätige Einrichtun­ gen sind insbesondere betroffen von den Hygienebestim­ mungen, die sich aus dem Medizinproduktegesetz und
den Vorschriften zur Arbeitssicherheit ergeben. Folge der jüngsten Verschärfungen ist die Verpflichtung der Gesund­ heitsämter, der Berufsgenossenschaften und der Gewerbe­ aufsichtsämter, Begehungen in den Praxen durchzuführen. Diese Kontrollen bereiten den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen zunehmend Schwierigkeiten, wie aus der Auswertung einer aktuellen Umfrage hervorgeht, die vom Landesverband Ambulantes Operieren (LAO) Niedersachsen gemeinsam mit der ANC Niedersachsen unter den jeweili­ gen Mitgliedern durchgeführt wurde.

Fragebogen zu Begehungen und ihren Folgen
Die Umfrage sollte dazu dienen, den Berufsverbänden einen Überblick über die derzeitige Situation in Niedersachsen zu schaffen. Die Ergebnisse können als Grundlage sowohl für Diskussionen mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und der Ärztekammer als auch mit der Politik dienen und bieten eine Grundlage für ein gemeinsames Vorgehen. Für die Umfrage wurden Ende Oktober 2014 alle insgesamt 350 Mit­ glieder des LAO und der ANC Niedersachsen angeschrieben. Sie wurden gebeten, einen knapp gehaltenen Fragebogen auszufüllen und auf diese Weise mitzuteilen,

» ob in ihrer Einrichtung bereits eine Begehung stattgefunden hat,
» falls ja, welche Behörde die Begehung durchgeführt hat,
» ob es Beanstandungen seitens der Behörde gab,
» falls ja, welche Vereinbarungen zur Beseitigung der Mängel getroffen wurden und
» welche Nachinvestitionen die festgestellten Mängel in den jeweiligen Praxen zur Folge hatten.

Bis Anfang Dezember hatten 78 Praxen ausgefüllte Frage­ bögen zurückgeschickt, was einer Rücklaufquote von 22,3 Prozent entspricht. Bei 58 dieser Praxen hatten bereits Begehungen stattgefunden, bei elf Praxen waren Begehun­ gen angekündigt worden.

Beanstandungen bei 37 von 58 Praxen
Die meisten Begehungen wurden durch das Gewerbeauf­ sichtsamt durchgeführt (n = 40), gefolgt vom Gesundheits­ amt (n = 37) und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversiche­ rung (DGUV) (n = 14). Bei 37 der begangenen Praxen gab es im Zuge der Begehungen Beanstandungen. Offenbar verfah­ ren die Kontrollbehörden bei Beanstandungen nicht immer einheitlich, denn nur manchmal fanden Nachbegehungen statt. In anderen Fällen begnügten sich die Behörden mit einer schriftlichen Bestätigung der Einrichtung – teilweise mit Fotonachweis –, dass die Mängel beseitigt wurden. Gelegentlich wurde die Beseitigung der Mängel auch nur angemahnt, ohne dass eine weitere Kontrolle erfolgte.
Für die meisten betroffenen Einrichtungen hatte die Bege­ hung Nachinvestitionen in Höhe von über 5.000 Euro zur Folge (n = 8). Insgesamt 13 Einrichtungen mussten für die Beseitigung der beanstandeten Mängel mehr als 10.000 Euro investieren – in fünf Einrichtungen beliefen sich die erforder­ lichen Nachinvestitionen sogar auf über 30.000 Euro. Nur zwei der beanstandeten Einrichtungen kamen mit Nach­ investitionen zwischen 1.000 und 5.000 Euro aus, in lediglich zwei Einrichtungen reichte ein Betrag bis zu 1.000 Euro aus, um die beanstandeten Mängel zu beseitigen.

Umbau, Nachrüstung, Schulung, Validierung
Während manche Einrichtungen nur die Auflage erhielten, Schutzkanülen und neues OP­Instrumentarium anzuschaf­ fen, verlangten die begehenden Behörden in anderen Fällen kostenintensive bauliche Veränderungen, angefangen bei der Umrüstung auf Einhandmischbatterien an Waschbecken über das Streichen der gesamten Praxis mit Latexfarbe bis hin zum Umbau der Schleusen für Personal und Patienten.
Einige Praxen zogen aus der Begehung die Konsequenz, dass sie ihre chirurgischen Instrumente künftig nicht mehr selbst aufbereiten, weil ansonsten aufwändige Umbau­ maßnahmen erforderlich gewesen wären. Andere mussten neue Reinigungs­ und Desinfektionsgeräte (RDG) anschaffen oder ihre Prozesse bei der Wäscheaufbereitung verändern. In manchen Einrichtungen mussten Steri und RDG vali­
diert werden, in anderen waren die Umrüstung der PC im OP­Bereich und der Heizungsanlage im OP erforderlich. In anderen Fällen verlangten die Behörden, dass das Personal nachgeschult wird. In einem Fall ergab die Begehung sogar, dass der OP trotz nachweislich hohem Standard und auf­ wändiger QEP­Zertifizierung geschlossen worden wäre. Dort entschied man, operative größere Eingriffe einzustellen, um den ansonsten angezeigten Nachinvestitionen zu entgehen.

Wie bleiben Praxisbetreiber immer up to date ?
Unsere Umfrage in Niedersachsen zeigt, dass sich nicht alle Betreiber operativer Einrichtungen immer darüber im Klaren sind, welche behördlichen Anforderungen an sie gestellt werden. Sicherlich hätten rechtzeitige Investitionen viele der angemahnten Nachinvestitionen vermeiden können. Doch angesichts einer wachsenden Flut immer neuer Verord­ nungen und Bestimmungen ist es für einen Praxisbetreiber zunehmend schwierig, immer auf dem neuesten Stand zu sein und alle Anforderungen in Sachen Hygiene und Arbeits­ schutz zu erfüllen.

BAO Depesche
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Heft 83, Ausgabe 1 – Februar 2017
Praxismanagement: Wie schütze ich meine Praxis für den Notfall vor finanziellem Chaos und Insolvenz?
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autsch! Wenn Politik weh tut Politik drängt ambulante OP-Praxen ins Abseits.
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