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BAO-Depesche; Ausgabe 31, November 2013
BAO intern - Nachrichten aus erster Hand

BAO Präsidium
Sorge um die PKV: Schafft sich diese Versicherungsform selbst ab?

BAO Positionen
IAAS in Budapest: Zu wenig ambulante Operateure aus Deutschland!
Kurzberichte Fachvorträge ambulante Anästhesie beim NARKA 2013
NARKA 2013: Zuweisung gegen Entgelt ist verboten, ist verboten!

BAO Service
In eigener Sache: SEPA­Umstellung der Lastschrifteinzüge

BAO Recht
Zwischen Niedersachsen und Baden­Württemberg liegen Welten

BAO Partner
AND: Qualitätssicherung im kollegialen Dialog mit Peer Visits
PKG:Politikdarf Rechtsanspruch von Praxiskliniken nicht missachten
Helmsauer: Berufsunfähigkeitsschutz für Schüler und Studenten

BAO Qualität
Patientensicherheit: Verwechslungen beim AOP vermeiden

BAO Depesche, Heft 31/13, November 2013

Sorge um die Zukunft der PKV:
Schafft sich diese Versicherungsform selbst ab ?

Die Privaten Krankenversicherer sollten endlich einmal auf die
medizinischen Vorteile einer unbudgetierten Versorgung hinweisen.

Von Dr. Axel Neumann

Liebe Kolleginnen und Kollegen, die Diskussion im Vorfeld der Bundestagswahl 2013 über die von einigen Parteien gewollte Einführung einer Bürgerversicherung hat vielen von uns Sorgen und Ängste bereitet. Politiker, Journalisten und andere Meinungsbildner in unserer Gesell­ schaft haben – ausgestattet mit sehr unterschiedlicher gesundheitspolitischer Kompetenz – in der Vergangenheit auch über eine mögliche Zukunft der Privaten Kranken­ versicherung (PKV) innerhalb des System einer Einheitsver­ sicherung diskutiert.
Offensichtlich ideologisch verbrämt
Die Gedankenspiele beschäftigten sich schon sehr bald nur noch mit dem Zeitpunkt, wann im Rahmen einer allgemei­ nen Bürgerversicherungspflicht die PKV überflüssig sei und abgeschafft werden könnte. Natürlich waren der Blick­ winkel und die Standpunkte von roten, grünen und linken Gesundheitspolitikern offensichtlich ideologisch verbrämt – wichtiger und bemerkenswert sind aus meiner Sicht jedoch die Inhalte der allgemeinen öffentlichen Diskussion zu diesem Thema in den Medien.
Der Systemvergleich zwischen der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherung wurde einerseits auf Versicherungsmathematik (sprich: auf die Höhe von Alters­ rückstellungen) reduziert, andererseits auf die mittlerweile unerträgliche Wartezeiten­Diskussion. Das Thema der vermeintlichen „Erste­Klasse­ vs. Zweite­Klasse­Medizin“ befeuert nun immer offensiver die Texte zur Gesundheits­ politik in den öffentlichen Medien sowie die Diskussionen in Talkshows.
Dies sind Gründe genug für alle niedergelassenen Vertrags­ ärzte, mit großen Sorgenfalten auf die Zukunft des Systems PKV zu blicken. Jemandem, der viele Medien konsumiert und in spezielle gesundheitspolitische Informationen einge­ bunden ist, wurde schnell klar: Einen inhaltlichen Vergleich zwischen der tatsächlichen Versorgungsqualität – finan­ ziert durch private Krankenkassen einerseits und der GKV andererseits – hat es nicht gegeben. Es ist zu vermuten, dass die Akteure auf dem politischen Parkett aus Furcht vor einer ehrlichen, öffentlichen Diskussion der sogenann­ ten Zwei­Klassen­Medizin von allen Seiten immer wieder darauf verzichtet haben. Die Patienen selbst wurden nicht dazu befragt.

Freie Arztwahl gilt auch für GKV-Patienten
Dabei ist beispielsweise festzustellen, dass im stationären Behandlungssektor seit Einführung der DRG­Fallpauschalen unabhängig vom Versicherungsstatus des Patienten immer derselbe Betrag für eine Operation vergütet wird. Zusätz­ liche Vorteile für PKV­Versicherte sind eigentlich nur noch die persönliche Wahlmöglichkeit des Behandlers (Chefarzt) und reine Komfortleistungen des Krankenhauses. Im nieder­ gelassenen Sektor wählen schon immer alle Patienten unabhängig von ihrem Versicherungsstatus den Behandler (Facharzt) ihrer Wahl aus. Hier ist absolut keine Benach­ teiligung von GKV­Patienten zu erkennen.
Die selbstständig finanzierten Strukturen von nieder­ gelassenen Vertragsärzten in Deutschland wären dennoch zukünftig besonders durch Einnahmeverluste aus dem PKV­Bereich betroffen. Die Studie der Privatärztlichen Ver­ rechnungsstellen (PVS) Baden­Württemberg zu möglichen Auswirkungen der Bürgerversicherung hat mögliche finan­zielle Nachteile deutlich belegt (siehe Tabelle unten).
Besonders wären wiederum (siehe auch EBM) die fach­ ärztlichen Erbringer von hochspezialisierten, stations­ ersetzenden Leistungen gefährdet – darunter vor allem die ambulanten Operateure, die Anästhesisten und die Betreiber der großen ambulanten Operationszentren. Die Bereitstellung und der jährliche Unterhalt unserer Arztpraxen und Operationseinrichtungen führen zu ständig steigenden Betriebskosten, die durch die pro Behandlungsfall budgetier­ ten GKV­Einnahmen nicht gedeckt werden können.
Es ist also gerade aus unserer Sicht besonders wichtig, eine inhaltliche Diskussion zu führen und zukünftig einen echten Leistungsvergleich zwischen PKV und GKV hinsichtlich der Qualität und der Sicherheit ambulanter Operationen und auch anderer stationsersetzender Leistungen anzustreben.

Was bringt die PKV für den Versicherten?
Welches sind also die Vorteile für den Patienten, der PKV­ statt GKV­versichert ist? Er kann im Vorfeld einer geplanten Operation so oft wie gewünscht mit dem Operateur seiner Wahl persönliche Gespräche führen, sich beraten und aufklären lassen. Die ärztliche Gesprächsleistung wird in der alten GOÄ zwar auch nicht mehr angemessen vergütet, ist aber zumindest nicht wie im GKV­Bereich mit einem Betrag von 20 bis 30 Euro für drei Monate budgetiert.
Das wiederholte ärztliche Gespräch inklusive wiederholter Aufklärung über die geplanten Behandlungsmaßnahmen wird nur durch die PKV vergütet und dient damit unmittelbar der Patientensicherheit. Die derzeitig gültige Rechtsprechung und die ärztliche Ethik erzwingen ein solches Vorgehen im Vorfeld von invasiven Behandlungsmaßnahmen ohnehin.

GOÄ begrenzt Zahl der Beratungen nicht

Auch das Prämedikationsgespräch mit dem Anästhesisten wird gegebenenfalls mehrfach vergütet – unabhängig davon, ob am Ende eine ambulante Operation oder eine stationäre Krankenhausleistung durchgeführt wird. Auch dies ist im Vergleich zur GKV ein erheblicher Vorteil der PKV für Patient und Arzt.
Zum gleichen Ergebnis kommt man bei der postoperativen Nachbehandlung. Die GOÄ begrenzt die Anzahl der Bera­ tungen und postoperativen Untersuchungen nicht; es gibt darin keine unsinnige 20­Tage­Sperrfrist postoperativ zu einem Zeitpunkt, an dem der Beratungsbedarf des Patien­ ten gerade besonders groß ist.
Es ist doch völlig unstrittig, dass die Häufigkeit und die Intensität der postoperativen Beratung und Betreuung (inklusive Verbandswechsel) durch den Operateur und/oder Narkosearzt der freien Wahl für den Patienten besonders wichtig ist und direkt seiner Sicherheit dient.

PKV scheut Werbung in eigener Sache
Das Präsidium des BAO hat, der Agenda 2010 folgend, mehrfach versucht, mit den großen privaten Kranken­ versicherungen Kontakt aufzunehmen. Ziel waren immer Gespräche über die Zukunft des Ambulanten Operierens, die Harmonisierung seiner Abrechnung und die gemein­ same Betrachtung der Versorgungsqualität. Es ist uns bislang nicht gelungen, aber wir werden es erneut und motiviert versuchen. Die rein börsenorientierte, mathema­ tische Betrachtung des Geschäftes Krankenversicherung durch die Konzerne hat maßgeblich dazu beigetragen, dass sich die PKV mittlerweile in einer öffentlichen Klemme befindet.
Wer – anders als die GKV – öffentliche Darstellungen der Qualität seines Versicherungsgeschäftes scheut und es nicht bewirbt, der schafft sich mittelfristig selbst ab. Weder einzelne Versicherungsnehmer, noch öffentliche Entscheidungsträger können derzeit real erkennen, warum es sich medizinisch [sic!] lohnt, privat krankenversichert zu sein. Moderne Hygieneschutzmaßnahmen, die Standardisierung und Zertifizierung von Behandlungsabläufen, die faire Bezahlung von immer besser qualifizierten Medizinischen Fachangestellten müssen auch in Zukunft finanziert wer­ den. In der aktuellen Verhandlungspolitik der GKV ist von einer Wertschätzung dieser Qualitätsmerkmale nichts zu spüren: Einheitspunktwert auch für alle hochspezialisierten und kostenintensiven Leistungen. Die GKV konterkariert damit diese Notwendigkeiten und bedroht schon jetzt faktisch die Patientensicherheit.

PKV ermöglicht höhere Qualitätsstandards
Wollen wir nicht endlich öffentlich machen, dass privat versicherte Patienten sich auch bei ambulanten Operatio­ nen im Vorteil befinden, weil alle Sachkosten für innovative Abdeckungsmaterialien, Implantate und Materialien nahezu vollständig erstattet werden, ohne gleichzeitig das Honorar zu mindern? Schließlich lassen sich in der PKV­Abrechnung Bestimmungen von Infektionsschutzgesetzen ohne Budge­ tierung à la GKV erheblich leichter umsetzen – ausschließ­ lich zum Vorteil für die Patienten.
Leider tun wir genau das bislang nicht – wir wehren uns stattdessen nur unzureichend gegen pauschale Vorwürfe des zu hohen Ressourcenverbrauches, überflüssiger diagnostischer Maßnahmen und unnötiger Therapieformen bei PKV­versicherten Patienten. Auch innerärztlich gilt es bislang leider als Tabu, in diesem Zusammenhang über Details zu sprechen. Dies ist aus meiner Sicht der falsche Weg, wenn wir die drohenden Tendenzen zur Einheits­ versicherung ernst nehmen und unsere Partner der PKV lebendig im System erhalten wollen.
Wer kann denn belegen, dass hoher Ressourcenverbrauch in der Krankenversicherung nicht auch mittel­ oder lang­ fristig zu einer Verbesserung des Gesundheitszustandes unserer Bevölkerung führt? Wer kann beweisen, dass ein CT oder ein MRT zuviel nicht insgesamt die Fehlerquote bei der Primärdiagnose senkt?

Vorwurf der teuren Überversorgung
Hier müssen künftig Antworten gefunden werden, auch wenn es angesichts der miserablen Datenlage zur Ver­ sorgungsforschung in Deutschland so schwierig ist. Ich empfinde jedenfalls vor dem Hintergrund dieser Tatsachen den pauschalen Vorwurf einer teuren Überversorgung an die PKV geradezu als Hohn – hat doch Ulla Schmidt in ihrer Zeit als Gesundheitsministerin in keiner Weise beweisen können, dass der gesteuerte Primärkontakt eines Patienten mit seinem Hausarzt vor Durchführung einer fachärztlichen Behandlungsmaßnahme die Kosten im Gesundheitswesen irgendwie senken könnte.

PVS-Akademie mittelt zwischen den „Welten“
Mit dem Blick in die Zukunft haben wir deshalb sehr erfreuliche Kontakte mit der PVS­Akademie geknüpft. Diese Fortbildungseinrichtung der PVS­Baden­Württemberg versteht sich nicht nur als Anbieter qualifizierter ärztlicher Fortbildung mit Schwerpunkt Abrechnung und Praxisorgani­ sation, sondern auch als Mittler zwischen den „Welten“.
Wir brauchen eine gemeinsame Neuausrichtung fach­ ärztlicher Interessen und der PKV gegenüber einer neuen Bundesregierung. Wir brauchen aber auch einen Mittler zwischen den Versicherungskonzernen und den vertrags­ ärztlichen Operateuren und Anästhesisten, damit wir gemeinsam für das Überleben der PKV arbeiten können.

Wir haben dazu erstmals die PVS­Akademie auf den Bundeskongress Chirurgie vom 21. bis 23. Februar 2014 nach Nürnberg eingeladen. Die Vertreter der Akademie werden dauerhaft am BAO­Stand präsent sein und den Besuchern für alle Fragen zur Verfügung stehen. Zudem wird mit
Dr. Norbert Loskamp der Medizinische Leiter im Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. beim BAO­Symposium am Sonntagmorgen zur Zukunft des Ambulanten Operierens aus Sicht der PKV referieren – wir freuen uns sehr auf diese neuen Partner.

Neues Kapitel zur Kooperation mit der PKV
Wir wollen und müssen die Leistungsfähigkeit der privaten Krankenversicherung im Hinblick auf die Versorgungsquali­ tät und den Patientenschutz demonstrieren und publizieren. Wir freuen uns auf Ihre rege Teilnahme, Ihre Fragen, Argu­ mente und Vorschläge, wenn wir im Jahre 2014 ein neues Kapitel zur Kooperation mit der PKV aufschlagen.

mit besten kollegialen Grüßen
Ihr Dr. Axel Neumann

IAAS 2013 in Budapest: Zu wenig Beteiligung
ambulanter Operateure aus Deuschland !

Unter den 750 Teilnehmern des 10. Internationalen Kongresses für
Ambulantes Operieren der IAAS waren nur sechs Deutsche.

Von Dr. Petra Tietze-Schnur

Vom 5. bis 8. Mai 2013 fand im ungarischen Budapest der 10. Kongress der International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) statt. Wie immer war es faszinierend zu sehen, mit welchem Einsatz die internationalen Kollegen Studien auflegen, Clinical Pathways erstellen und beeindru­ ckend darstellen, was sie alles ambulant schaffen können.

Frustrierende situation in Deutschland
Als frustrierend empfand ich allerdings die Tatsache, dass sich bei einer Gesamtteilnehmerzahl von 750 (davon über die Hälfte Kranken­ und Anästhesieschwestern) nicht mehr als sechs deutsche Teilnehmer nach Budapest verirrt haben – damit haben wir nicht einmal die Ein­ Prozent­Hürde überschritten. Ebenfalls unbehaglich wird einem zumute, wenn internationale Kollegen fragen, ob in Deutschland denn gar nicht mehr ambulant operiert wird.
Natürlich kann man die Rückentwicklung vom ambulanten zum stationären Operieren erklären: Es wird besser bezahlt, während die Vergütung für ambulante Eingriffe nicht einmal die Kosten deckt. Dennoch gilt es ungläubige Blicke auszuhalten, man fühlt sich beinahe schon als Verräter
der gemeinsamen Sache des Ambulanten Operierens. In der internationalen Statistik belegen wir Deutschen einen traurigen Platz unter den letzten dreien, was die Anzahl der ambulanten Eingriffe angeht. Nur bei den Katarakt­ Operationen sind wir „Weltmeister“.

China: Staat verordnet Ambulantes Operieren
Umso inspirierender waren die Begegnungen mit Portu­ giesen, Chinesen, Briten, Australiern und Amerikanern in Budapest. Die Chinesen beeindruckten uns sehr mit ihrem unbedingten Willen, Anschluss an das internationale Ambu­ lante Operieren zu finden. Seit die chinesische Regierung 2009 eine umfangreiche Gesundheitsreform angestoßen hat [1], wird das Ambulante Operieren dort staatlich verord­ net. Dazu passt der ehrgeizige Plan, im Jahr 2017 Gastgeber des IAAS­Kongresses zu sein – man darf also auf den über­ nächsten Kongress in Peking gespannt sein. Der nächste IAAS­Kongress findet übrigens vom 10. bis 12. Mai 2015 in Barcelona statt.

Portugal: Lokalanästhesie vor dem Schnitt
Ebenfalls beeindruckend war die Präsentation einer portu­ giesischen Studie [2]. In dieser wurde statistisch belegt, dass bei Leistenhernien­Operationen in Vollnarkose das Durch­ führen einer Lokalanästhesie noch vor dem Schnitt ein deutlich besseres Outcome verspricht als die späte Lokal­ anästhesie, die erst beim Wundverschluss durchgeführt wird. Die Patienten aus der ersten Gruppe gingen deutlich früher postoperativ wieder ihrer Erwerbstätigkeit oder alltäglichen Beschäftigungen nach als die Patienten der zweiten Gruppe. Wie es zu diesem Effekt kommt, wollen die portugiesischen Kollegen in einer weiteren Studie eruieren.

Indien: Laparoskopische Cholezystektomie
Großen Respekt verdient auch die Studie einer indischen Arbeitsgruppe [3] zur ambulanten laparoskopischen Chole­ zystektomie. Alle Patienten bekamen eine zusätzliche Regionalanästhesie (Transversus Abdominus Plane, TAP) und durften bereits etwa vier bis sechs Stunden postope­ rativ nach Hause gehen, sofern sie gegessen, getrunken und Wasser gelassen hatten. Es gab keine Wiederaufnahme wegen Komplikationen. Auch die Chinesen, Portugiesen und Engländer arbeiten an diesem Thema. Wir würden dies auch gern anbieten, unsere Operateure ebenso und die Patienten erst recht, doch die Kassen sind nicht gesprächsbereit. Natürlich diskutieren unsere internationalen Kollegen nicht nur über fachliche Themen, sondern auch über „Bezahl­ systeme“. Dies stellt aber immer eher nur ein Randthema dar. Damit wir Deutschen uns innerhalb der IAAS nicht wei­ ter isolieren, plädiere ich dringend dafür, dass wir innerhalb des BAO einen wissenschaftlichen Zweig gründen und aus der rein berufspolitischen Ecke herauskommen sollten.

Überflüssige Klinikbetten endlich abbauen
Wenn wir unsere Themen und medizinischen Möglichkeiten überdenken, sollten wir Vertreter der Kassen zu einem Exkurs ins Mögliche und Machbare einladen und uns hierbei auch auf das Wissen und die Erfahrung unserer internatio­ nalen Kollegen berufen. Wir alle wissen, dass die Millionen­ Unterstützung für die siechende deutsche Kliniklandschaft fehlgeleitetes Geld ist. Daher müssen wir deutlich darauf hinweisen, was für ein Einsparpotenzial sich ergibt, wenn überflüssige Klinikbetten abgebaut werden – auch wenn politisch der eine und andere Stadt­ oder Landrat und die Deutsche Krankenhausgesellschaft dies nicht hören wollen.
Stattdessen hört man neuerdings hierzulande sogar unter ambulanten Operateuren immer häufiger Stimmen, die sich unter dem Motto „Vielleicht ist eine Übernachtung doch ganz schön“ wieder für mehr stationäre Aufnahmen von Patienten aussprechen. Wie weit wollen wir uns selbst noch verra­ ten? In den USA und in England ist man in Sachen Patien­ tenwunsch nicht unbedingt zimperlich: Dass der Patient nicht ambulant operiert werden will, gilt im angloamerikanischen Raum keinesfalls als Argument für eine stationäre Aufnahme. Dort muss der Patient ambulant operiert werden, wenn es sich aus der Art des Eingriffs ergibt.
Nur der Ordnung halber: Ich kann das Argument hiesiger Kollegen angesichts der desolaten Vergütung im ambu­ lanten Bereich durchaus denken, verstehen und für „gut“ befinden. Aber in meinem Herzen ist es nicht richtig – weder gesamtpolitisch, noch aus meiner persönlichen Überzeu­ gung! Selbstverständlich müssen ein Abbau überflüssiger Klinikbetten und die Förderung ambulanter Operationen ver­ bunden sein mit der Einführung ambulanter Fallpauschalen für Eingriffe in entsprechend ausgestatteten Zentren. Erst wenn es wie andernorts Fallpauschalen gibt, die unabhängig von einer möglichen Übernachtung stets gleich gezahlt werden, wird die Zahl stationärer Eingriffe auch in Deutsch­ land sinken. Dann übernachtet nur noch der, der unbedingt muss – und die Vergütung stimmt auch für alle.

http://www.iaas-med.com

Kommentar von BAO-Ehrenpräsident
Prof . Jost Brökelmann


Was lässt einen internationalen Kongress zu einem Erfolg werden? Sicher müssen die Rahmenbedingungen wie ausreichende Versammlungsmöglichkeiten, freundliche Unterkünfte und eine gewisse touristische Attraktivität der Kongressstadt stimmen. Das war in Budapest alles vorbildlich gegeben. Was in Budapest aber beson­ ders auffiel, waren das außerordentliche Engagement der Ungarischen Gesellschaft für Ambulantes Operieren und die engagierte Mitarbeit des gesamten Präsidiums der International Association for Ambulatory Surgery (IAAS).
Es zahlte sich aus, dass das Präsidium der IAAS ein halbes Jahr vor dem Kongress im Rahmen eines Seminars für ost­ europäische Operateure und Anästhesisten am zukünftigen Kongressort getagt hatte und alle Präsidiumsmitglieder
bei dem Kongress als Redner und Vorsitzende engagiert waren. Ein ähnlich intensives Engagement dürfte auch für den nächsten Internationalen Kongress in Barcelona 2015 zu erwarten sein, sowohl von Seiten der IAAS als auch von Seiten der spanischen Verbände.

Jost D. Brökelmann

Kurzberichte von den Fachvorträgen zur ambulanten Anästhesie beim NARKA 2013
Mitte September fand in Aachen den Kongress niedergelassener Anästhesisten (NARKA) statt. Wir waren für Sie in den Vorträgen.

Von Antje Thiel

Perioperatives Management von Patienten mit Herzschrittmachern
Herzschrittmacher und implantierte Defibrillatoren (ICD) sind hochspezialisierte Geräte, die auf elektromagnetische Strahlung im Operationssaal – etwa durch Elektrokauter – sehr empfindlich reagieren können. Darauf wies Prof. Uwe Schirmer hin, der sich als Sprecher des wissenschaftlichen Arbeitskreises Kardioanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) intensiv mit der Störanfälligkeit dieser Geräte im OP beschäftigt.
„Nirgends gibt es eine größere Dichte von Quellen für elektromagnetische Interferenzen als im OP­Saal“, warnte der Experte. Problematisch seien alle Geräte, die mit Wechselstrom betrieben würden. „Ein Elektrokauter kann die Funktion der Devices stören, NMR und Strahlentherapie können das Device sogar komplett zerstören.“ Keine Störun­ gen würden hingegen durch Ultraschall, ältere CT­Geräte oder Gleichstromgeräte verursacht. Grundsätzlich unkritisch seien alle Operationen unterhalb des Bauchnabels, weil hier der Abstand zum Device ausreichend groß sei. Gleiches gelte auch für handchirurgische Eingriffe.
Wie ein Herzschrittmacher oder ICD auf elektromagne­ tische Störungen reagiere, sei schwer vorhersehbar. „Manchmal erkennt das Gerät ein Störsignal und schaltet sich aus, wobei nicht klar ist, ob die Schockabgabe nur vorübergehend unterdrückt wird oder ob das Gerät nach der OP wieder neu programmiert werden muss“, erläuterte Schirmer. Manche Devices ließen sich durch einen Magne­ ten vorübergehend deaktivieren – allerdings schalte sich nicht jedes Modell nach Entfernen des Magneten wieder zurück in die vorgesehenen Einstellungen.
Daher sei es für Anästhesisten und Operateure oberstes Gebot, im Vorfeld einer Operation zu klären, was der Patient für ein Gerät aus welchem Grund implantiert bekommen hat. „Es macht schließlich einen Unterschied, ob der Patient den Schrittmacher nur prophylaktisch trägt, damit im Bedarfsfall die Herzfunktion unterstützt wird, oder ob er schon zweimal wegen Vorhofflimmern reanimiert werden musste und eigentlich gar keine Eigenfrequenz mehr aufweist“, sagte Schirmer. Hierfür sollte der Kardiologe kontaktiert werden, der das Device implantiert hat. Verbindliche Angaben darüber, wie ein Device während einer Operation auf elektromagnetische Störsignale reagiert, könne nur der Hersteller geben. Die Hersteller unterhielten Hotlines, bei denen man rund um die Uhr anrufen und bei Bedarf auch einen Mitarbeiter anfordern könne, der unmittelbar nach einer Operation das Device wieder neu programmiert.

Adipositas bei Kindern als Risikofaktor in der Anästhesie
Mittlerweile sind in Deutschland 20 bis 30 Prozent aller Kindern übergewichtig oder sogar adipös. Prof. Claudia Philippi­Höhne, Oberärztin an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Uniklinik Leipzig betonte, dass übergewichtige Kinder im perioperativen Setting nur wenig Probleme bereiten, adipöse Kinder hingegen schon. Diese wiesen bereits im Schulkindalter kardiovaskuläre Verände­ rungen wie Atherosklerose auf: „Das sind Erkrankungen, die man bei alten Patienten in­ und auswendig kennt, aber bei Kindern einfach nicht erwartet“, sagte Philippi­Höhne.
Um einen intraoperativen Blutdruckabfall zu verhindern, wie er bei adipösen Kindern häufiger vorkommt, empfahl die Anästhesistin für Propofol eine niedrigere Dosierung: „Wäh­ rend normalgewichtige Kinder 3,2 mg/kg Körpergewicht Pro­ pofol benötigen, kann es bei übergewichtigen und adipösen Kindern auf 2 mg/kg Körpergewicht reduziert werden.“
Ebenso müsse man bei adipösen Kindern und Jugendlichen häufiger mit einem Obstruktiven Schlaf­Anpnoe­Syndrom (OSAS) rechnen. Die Atemaussetzer könnten zu Komplikatio­ nen bis hin zu postoperativen Todesfällen führen, warnte die Anästhesistin. Sie nannte die erhöhte Opioidsensitivität bei OSAS als mögliche Ursache. Opioide müssten bei Kindern mit nachgewiesenem OSAS daher niedriger dosiert werden.
Grundsätzlich empfahl Philippi­Höhne aber, bei Adipositas einschließlich Nebenerkrankungen und nachgewiesenem OSAS (Schlaflabor) lieber auf die ambulante Operation zu verzichten: „Bei uns bleiben diese Kinder für eine Nacht in der Klinik, weil hier eine lückenlose Überwachung gewähr­ leistet ist.“

Ambulante Narkosen bei Kindern mit seltenen Erkrankungen

Nach Auffassung von Priv.­Doz. Dr. Richard Ellerkmann, Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Uniklinikum Bonn, sind chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Mukoviszidose oder Asthma bronchi­ ale – sofern sie stabil und gut eingestellt sind – grundsätz­ lich keine Kontraindikationen für ambulante Operationen. Anders kann es aber bei seltenen Erkrankungen aussehen, ohne dass es hierfür bislang Leitlinien mit Empfehlungen für das Vorgehen im Zusammenhang mit ambulanten Anäs­ thesien gebe. Ellerkmann verwies aber auf ein sehr ambitio­ niertes Projekt aus Erlangen mit dem Namen „Orphan Anaesthesia“ (www.orphananesthesia.eu), bei dem mittler­ weile immerhin 30 von 500 seltenen Erkrankungen inklusive Empfehlungen für die ambulante Anästhesie gelistet sind.
Als Kontraindikationen für eine ambulante Operation im Kindesalter nannte Ellerkmann schwere bronchopulmonale Erkrankungen, hämodynamisch relevante kardiale Erkran­ kungen sowie ein Obstruktives Schlaf­Apnoe­Syndrom (OSAS) mit mindestens einem Atemaussetzer pro Stunde. Als Hochrisikofaktoren für ein OSAS nannte Ellerkmann die morbide Adipositas und Mund­Kiefer­Gaumen­Spalten. „Ein OSAS tritt auch oft bei kleinen Patienten mit Down­Syndrom auf, es ist aber nicht immer so schwer ausgeprägt, als dass man generell von einer ambulanten Operation abraten muss“, sagte Ellerkmann.
Er widersprach damit einer aktuellen Publikation (CME­ Beitrag „Anästhesiologische Besonderheiten der Trisomie 21“ in „Der Anaesthesist“, Ausgabe 5.2013), in der ein Down­Syndrom bei einem Kind grundsätzlich als Kontra­ indikation für das Ambulante Operieren bezeichnet wurde. Ein Down­Syndrom gehe zwar häufig mit angeborenen Herzfehlern, einer Makroglossie (und damit einem erhöhten OSAS­Risiko), einem verringerten Muskeltonus im Babyalter, Hyperthyreose sowie Trachealstenosen einher. „Viele dieser Risiken sind aber gut beherrschbar, so dass eine gene­
relle Warnung vor einem ambulanten Setting übertrieben erscheint“, sagte Ellerkmann.
Grundsätzlich riet er OP­Teams dazu, ambulante Operatio­ nen an Kindern mit seltenen Erkrankungen – sofern keine klaren Indikationen gegen eine ambulante Durchführung sprechen – lieber auf den frühen Vormittag zu legen, damit die Kinder noch möglichst lang in der Einrichtung nach­ beobachtet werden können.


Empfiehlt Operateuren und Anästhesis­ten Vorsicht bei Eingriffen an Patienten mit Schrittmachern und ICD: Prof. Uwe Schirmer, Bad Oeynhausen

Rät bei Kindern mit morbider Adipositas und OSAS von der ambulanten Operation ab: Prof. Claudia Philippi­Höhne, Leipzig

Will ambulante Anästhesien für Kinder mit Down­Syndrom nicht generell ausschließen: Priv.­Doz. Richard Ellerkmann, Bonn

NARKA 2013: Zuweisung gegen Entgelt ist verboten, ist verboten, ist verboten !
Jeglicher Geldfluss zwischen Operateur und anästhesist muss plausibel, separat ausweisbar, dokumentiert und transparent sein.

Von Dr. Petra tietze-schnur

Beim Kongress niedergelassener Anästhesisten (NARKA) Mitte September in Aachen berichtete BAO­Justiziar Dr. Ralf Großbölting über die Schwierigkeiten der rechts­ konformen Vertragsgestaltung zwischen Operateuren und Anästhesisten. Für mich bleibt als Nachhall seines Vortrages und der anschließenden Diskussion die erschreckende Erkenntnis, dass viele Anästhesisten noch nicht wirklich ahnen, wie sie sich in den neuen Regelungen der Anti­ korruptionsgesetzgebung zurechtfinden sollen. Zudem kommen wohl im Zusammenspiel zwischen Operateur
und Anästhesist nicht nur gelegentlich ziemlich „schräge Dinge“ vor, die den vier Grundprinzipien der sauberen Vertragsgestaltung widersprechen:

  • das Äquivalenzprinzip (jeder Leistung muss eine gleichwertige Gegenleistung gegenüberstehen),
  • das Trennungsprinzip (alle Leistungen müssen separat ausweisbar sein),
  • das Dokumentationsprinzip (die Vereinbarungen sollten vertraglich fixiert sein),
  • das Transparenzprinzip (die Vereinbarungen sollten auch für Außenstehende nachvollziehbar sein, was auch schon aufgrund des Patientenrechtegesetzes unerlässlich ist).

Um zu vermeiden, dass die Kosten­ und Honoraraufteilung den Anschein von „Zuweisung gegen Entgelt“ weckt und damit gegen die Vorschriften verschiedener Rechtsbereiche verstößt, sollten die Beteiligten vor allem beachten, dass der Betreiber der Operationseinrichtung eine betriebswirt­ schaftlich kalkulierte Kostenbeteiligung von seinem Partner fordert und bekommt. Die Regelung „Du versorgst die Patien­ ten im Aufwachraum, aber ich rechne es ab, weil mir die Einheit gehört“ mag für manch einen gefühlt korrekt sein, aber faktisch ist sie dies aus mehreren Gründen nicht, denn:

  • das Erbringen von Leistungen ohne Entgelt – etwa um weiterhin in der Einrichtung Narkosen durchführen zu dürfen – ist verboten.
  • auch ein eingespartes Nutzungsentgelt ist ein Entgelt, damit handelt es sich um Zuweisung gegen Entgelt.
  • ein reines Nutzungsentgelt birgt die Gefahr der Gewerbesteuerpflicht, da es kein Einkommen aus ärztlicher Leistung darstellt.

Ein Nutzungsentgelt pro Fall, wie es sich die Beteiligten häufig wünschen würden, ist juristisch schwierig darzustel­ len. Gleiches gilt für unterschiedliche Kostenbeteiligungen für GKV­ und PKV­Patienten. Auf gar keinen Fall sollte man sich zur belegfreien Bargeldzahlung hinreißen lassen – dann wird es aus juristischer Sicht erst richtig gefährlich.
Gerade im Zusammenspiel mit bestimmten Fachgruppen scheint es üblich zu sein, dass Operateure die Bedürfnisse der anästhesiologischen Betreiber ambulanter Operations­ zentren schlicht ignorieren. So fordern sie zum Beispiel die Vergütung für Leistungen wie etwa die Betreuung im Aufwachraum, die dann vom Anästhesisten trotz Leis­ tungserbringung nicht abgerechnet werden dürfen. Nicht selten sind solche Forderungen verbunden mit der klaren Drohung, der Operateur könne ansonsten ja auch woanders operieren.
Hier hat der BAO sich klar positioniert und fordert alle Beteiligten zu fairen Verträgen auf. Bei Bedarf bieten wir gern Beratung an.

In eigener Sache:
SEPA -Umstellung der Lastschrifteinzüge

Die Einführung eines einheitlichen Euro-Zahlungsraumes betrifft
auch die Einzugsermächtigungen für Ihre BAO-Mitgliedsbeiträge.

Von Edith Bussjäger

Liebe BAO-mitglieder, Anfang Oktober haben Sie von uns ein Schreiben zur Umstellung der Lastschrifteinzüge auf das neue SEPA­Format erhalten. Wir möchten allen denjenigen Mitgliedern danken, die uns so zahlreich und prompt bei der Aktion unterstützt haben. Damit haben Sie zu einer mög­ lichst fehlerfreien Umstellung der Lastschriftverfahren ab Beginn 2014 beigetragen. Falls Sie uns eventuelle Änderun­ gen Ihrer Kontoverbindung noch nicht übermittelt haben, möchten wir Sie bitten, dies möglichst bald nachzuholen.

SEPA betrifft auch BAO-Lastschriften
Wir hoffen sehr, dass unser Schreiben nicht zu Irritationen bei Ihnen geführt hat. Notwendig machte diese Vorge­ hensweise die Vorgabe der Europäischen Union (EU) zur Einführung eines einheitlichen Euro­Zahlungsverkehrs­ raumes (siehe Kasten). Auch der BAO als Ihr Berufsverband muss seinen Beitrag hierzu leisten. Das bisher von uns zum Einzug des Mitgliedsbeitrags genutzte Lastschriftverfahren (Einzugsermächtigungsverfahren) kann ab dem 1. Februar 2014 in seiner jetzigen Form nicht mehr genutzt werden.
Mit dem von uns mitgeschickten Rückantwortbogen haben wir versucht, die Umstellung auf das SEPA­Verfahren für Sie so einfach wie möglich zu halten. Für den BAO jedoch ist diese Umstellung mit einem großen Arbeitsaufwand verbunden. Die Arbeiten werden jedoch rechtzeitig zum Endtermin des nationalen Überweisungs­ und Lastschrift­ verkehrs abgeschlossen sein.

Bitte halten sie per E-Mail Kontakt mit uns!

In diesem Zusammenhang möchten wir Sie noch einmal bitten, uns auch zukünftig Änderungen Ihrer Bankver­ bindung, Adressdaten oder E­Mail­Adresse mitzuteilen, damit wir immer schnell in Kontakt mit Ihnen bleiben können. Ob wir Ihre E­Mail­Adresse gespeichert haben, können Sie daran erkennen, dass Sie einmal im Monat den BAO­Newsletter erhalten. Sollte dies nicht der Fall sein, dann teilen Sie uns doch bitte Ihre E­Mail­Adresse mit.
Die E­-Mail­-Adresse der BAO­Geschäftsstelle lautet: baobonn@operieren.de.
Auch bei anderen Fragestellungen können Sie diese E­-Mail­-Adresse jederzeit nutzen. Wir hoffen und vertrauen auch weiterhin auf eine gute Zusammenarbeit mit Ihnen und grüßen herzlich aus der Geschäftsstelle in Bonn,

BAO-Geschäftsstelle
Edith Bussjäger

SEPA-Lastschrift: Darum geht es

SEPA steht für Single Euro Payments Area und bezeichnet den einheitlichen Euro­Zahlungsverkehrsraum, in dem es für Kunden keine erkennbaren Unterschiede mehr zwischen nationalen und grenzüberschreitenden Zahlungen gibt.
Am 30. März 2012 trat eine entsprechende EU­Verordnung in Kraft, nach der ab dem 1. Februar 2014 innerhalb der Europäischen Union keine nationalen, sondern nur noch SEPA­Überweisungs­ und Lastschriftverfahren mehr möglich sein werden.
Bei der SEPA­Lastschrift müssen zwingend angegeben werden:

  • eine kontounabhängige Gläubiger­Identifikationsnummer, die in Deutschland von der Bundesbank erteilt und von der Kreditwirtschaft bis zum Zahlungspflichtigen durchgereicht wird und
  • eine Referenz zu einem SEPA­Mandat, das bei Geschäfts­ abschluss vom Zahlungspflichtigen unterschrieben und vom Zahlungsempfänger gespeichert wird.

weitere informationen unter:
http://www.bundesbank.de, Stichwort „SEPA und Zahlungen“

Zwischen Niedersachsen und
Baden-Württemberg liegen Welten

Zwei Berufungsgerichte urteilten zur honorarärztlichen Tätigkeit
und könnten in ihrer Einschätzung kaum widersprüchlicher sein.

Von Dr. Christoff Jenschke, LL.M.

Mit dem Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen vom 21. Juli 2012 (PsychEntgG) wurde der Streit über die Vergütung von Krankenhausleistungen, die durch Honorarärzte erbracht wurden, jedenfalls für die Zeit ab dem 1. Januar 2013 entschieden – könnte man meinen. Das Gesetz regelt durch eine Änderung des § 2 Absatz
1 KHEntgG ausdrücklich, dass allgemeine Krankenhaus­ leistungen auch durch nicht fest angestellte Ärzte erbracht werden können. Ein dem § 2 KHEntgG neu angefügter Absatz 3 bestimmt, dass die Honorarärzte die gleichen Anforderungen wie Klinikärzte erfüllen müssen.
Während das Niedersächsische Oberverwaltungsgericht (OVG) mit Urteil vom 12. Juni 2013 (Az. 13 LC 173/10, vergleiche auch die Parallelurteile vom gleichen Tage, Az. 13 LC 174/10 und Az. 13 LC 175/10) diese Ansicht bestätigt hat, entschied das Landessozialgericht (LSG) Baden­Württemberg mit Urteil vom 17. April 2013 (Az. L 5 R 3755/11), dass selbst nach der Gesetzesänderung eine stationäre honorarärztliche Tätigkeit dem Grunde nach ausscheide, da Krankenhäuser dafür keine Vergütung von den Krankenkassen verlangen könnten.

Urteilsbegründung von erfrischender Klarheit
Das Urteil des Niedersächsischen OVG begründet die (vergütungsrechtliche) Zulässigkeit des Einsatzes von Honorarärzten in erfrischender Klarheit. Dem Rechtsstreit lag ein Bescheid der Landesbehörde zugrunde, der einen Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung von Krankenhauspflegesätzen für das Jahr 2007 genehmigte. Die Kassen griffen diese Bescheide an und unterlagen in beiden Instanzen. Nach dem Niedersächsischen OVG dürfen Leistungen, für die ein niedergelassener Neurochirurg als Kooperationsarzt hinzugezogen wird, vergütungsmäßige Berücksichtigung bei der Bemessung des Erlösbudgets finden, soweit sich diese im Rahmen des Versorgungs­ auftrages der Klinik bewegen. Der Gesetzgeber habe klar
zum Ausdruck gebracht, dass Leistungen niedergelassener Ärzte, die nicht am Krankenhaus angestellt sind, von Krankenhäusern auch im stationären Bereich in Anspruch genommen werden können.

VÄndG von 2007 war der erste Schritt

Einen ersten Schritt in diese Richtung habe das Ver­ tragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) mit der Ände­ rung des § 20 Ärzte­ZV zum 1. Januar 2007 gemacht, wonach die Tätigkeit von Vertragsärzten in Krankenhäu­ sern ausdrücklich erlaubt wurde. Spätestens seit dem 1. Januar 2013 sei nun endgültig geklärt, dass einer Tätig­ keit von Honorarärzten aus vergütungsrechtlicher Sicht nichts entgegenstehe. Folglich habe diese Frage keine grundsätzliche Bedeutung, weshalb die Revision nicht zuzulassen wäre.
Das Niedersächsische OVG stellt heraus, dass der Gesetz­ geber die honorarärztlichen Leistungen nicht nur den „vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter“ nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG zugeordnet habe, sondern durch die Verankerung in § 2 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG eindeutig unmittelbar den „eigenen“ Kranken­ hausleistungen. Damit stellt sich auch nicht mehr die Frage, ob es sich bei Leistungen von Honorarärzten nur um Leistungen handeln darf, die im Verhältnis zu den Krankenhaus­Hauptbehandlungsleistungen lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion hätten (so Bundessozialgericht, BSG, Urteil vom 28. Februar 2007, Az. B 3 KR 17/06 R, zu den Drittleistungen).

Für die Vergangenheit stellt das Niedersächsische OVG klar, dass nichts anderes gelten könne, da der Gesetzesände­ rung nur ein klarstellender, nicht hingegen ein konstitutiver Charakter zukäme. Der Gesetzgeber habe lediglich der „tendenziell gegenläufigen sozialgerichtlichen Recht­ sprechung in der Vergangenheit“ entgegenwirken wollen. Die Sozialgerichte hätten auch darauf abgestellt, dass bei extern herangezogenen Ärzten ein Qualifikationsgefälle zu den am Krankenhaus angestellten Ärzten bestehe, dem nur mit einer Anstellung begegnet werden könne.
Zu Recht verweist das Niedersächsische OVG in Bezug auf Qualitätsstandards nicht auf das Vergütungsrecht als Grund­ lage, sondern auf das ärztliche Haftungsrecht, insbesondere auf die Einhaltung des Facharztstandards. Schon aus diesen Gründen sei die Klinik verpflichtet, die Qualität der ärzt­lichen Leistung von Honorarärzten sicherzustellen.

Jederzeitige Verfügbarkeit ist statusneutral
Der Leistungsfähigkeitsbegriff nach § 1 KHG und die Pflicht eines Krankenhauses nach § 107 Absatz 1 SGB V, jederzeit verfügbares ärztliches Personal vorzuhalten, wie stets die Krankenkassen argumentieren, sprächen ebenfalls keine andere Sprache. In der Gesetzesbegründung heiße es, dass die jederzeitige Verfügbarkeit statusneutral sei. Außerdem sei damit keine 24­Stunden­Anwesenheitspflicht gemeint, sondern lediglich die Organisation des Krankenhausbe­ triebes. Auch der sozialrechtliche Krankenhausbegriff stehe damit einem Einsatz von Honorarärzten nicht im Wege.
Die Gesetzesänderungen bezögen sich gerade auf die neuen Kooperationsformen, die seit der Öffnung des Vertragsarztrechts vielfach praktiziert, von den Sozial­ gerichten in Bezug auf die Vergütungsfähigkeit der Krankenhausleistungen jedoch häufiger in Frage gestellt worden seien.

Rechtsstreit um Statusfeststellungsverfahren
Das Urteil des LSG Baden­Württemberg vom 17. April 2013 (L 5 R 3755/11, rechtskräftig) hingegen kommt bei gleicher Gesetzeslage zu einem anderen Ergebnis: Krankenhäuser könnten von den Krankenkassen keine Vergütung fordern, wenn stationäre Leistungen durch Honorarärzte erbracht werden.
Diesem Rechtsstreit lag ein Statusfeststellungsverfahren eines Anästhesisten zugrunde, der als Honorararzt in ver­ schiedenen Kliniken arbeitete. Es sollte festgestellt werden, ob diese Tätigkeiten sozialversicherungsfrei seien. Verkürzt dargestellt, hat das LSG die Frage der sozialversicherungs­ freien, weil freiberuflichen Beschäftigung verneint, da eine Klinik bei der Erbringung stationärer Leistungen nicht auf externe Ärzte (ohne eigene Niederlassung) zurückgreifen dürfe. Wenn also ein Krankenhaus dies nicht dürfe, könne der Honorararzt auch nicht sozialversicherungsfrei beschäf­ tigt gewesen sein. Üblicherweise prüfen die Sozialgerichte in Statusfeststellungsverfahren, welche tatsächlichen Umstände für und gegen eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung sprechen.

Das LSG Baden­Württemberg hat mit diesem Urteil nun noch weitere Verunsicherung geschaffen. Ohne dass es letztlich darauf ankäme, kommt der 5. Senat des LSG in einem umfangreich begründeten Urteil zu dem Schluss, ein Krankenhaus dürfe lediglich angestellte und verbeamtete Ärzte zur Leistungserbringung heranziehen. Das LSG vertritt diese Auffassung nicht nur für die Zeit vor Inkrafttreten
der Änderung des KHEntgG, sondern auch für die Zeit danach. Es ist nur schwer nachvollziehen, warum sich das LSG Baden­Württemberg auch zu einer Aussage zu den Regelungen des § 2 KHEntgG in seiner neuen Fassung hat hinreißen lassen. Der Fall, der seitens des Gerichts zu beur­ teilen war, betraf nicht die Zeit nach der Gesetzesänderung. Derartige rechtspolitisch anmutende Äußerungen eines Gerichts sind schon aus dem Blickwinkel der Gewalten­ teilung problematisch. Darüber hinaus gehen sie aber auch noch in die falsche Richtung und an der Realität vorbei.

Gesetzgeber spricht eine klare Sprache
Hintergrund der Gesetzesänderung des § 2 KHEntgG, in dem es jetzt heißt, dass Krankenhausleistungen „insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“, etc. sind, waren – wie das Niedersäch­ sische OVG richtig ausführte – gerade diese Streitigkeiten, ob stationäre Leistungen der Klinik auch durch Honorarärzte erbracht werden können. Der Gesetzgeber wollte klarstel­ len, dass die Erbringung und Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen „nicht vom Status des ärztlichen Personals im Krankenhaus (Beamten­ oder Angestelltenver­ hältnis oder sonstige Vertragsbeziehung) abhängen“ kann.
In der Gesetzesbegründung heißt es weiter: „Die Vorgaben für Krankenhäuser nach § 107 Abs. 1 Nummer 3 SGB V, jederzeit verfügbares ärztliches Personal vorzuhalten, sind im Übrigen statusneutral. Es ist deshalb auch nicht geboten, die Tätigkeit z.B. von niedergelassenen Ärzten in Kranken­ häusern nur über ein Anstellungsverhältnis zu gestatten. Hinzu kommt, dass die Versorgungsqualität besonders in strukturell benachteiligten Räumen von Flächenländern flexible Möglichkeiten der Zusammenarbeit von Kliniken mit niedergelassenen Ärzten erfordert, um eine ordnungsge­ mäße Patientenversorgung sicherzustellen. Zudem ent­ spricht der Einsatz nicht fest angestellter Honorarärzten bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen einer bereits weit verbreiteten Praxis. Hierzu bewirkt die gesetz­ liche Regelung mehr Rechtssicherheit.“
Deutlicher konnte sich der Gesetzgeber bei der Begründung der Gesetzesänderung nicht ausdrücken. Das LSG Baden­ Württemberg hat diese – im Urteil zitierte – Begründung im Grunde allerdings ad absurdum geführt. Es erscheint mehr als rätselhaft, wie es in der Auslegung des Gesetzestextes in seiner Neufassung – bei der auch die Gesetzesbegrün­ dung heranzuziehen ist – zu dem Schluss kommen kann, dass Krankenhäuser stationäre ärztliche Leistungen nur durch eigenes ärztliches Personal erbringen dürften, dessen Arbeitgeber sie sind und damit „nicht fest angestellte Ärzte“ im Sinne des § 2 Absatz 1 KHEntgG befristet oder als Aushilfskräfte beschäftigte Ärzte seien.

Vermittlungsgebühren und Provisionen
Im Folgenden setzt das LSG noch eines oben drauf: Es bestünden auch Bedenken bezüglich Leiharbeitnehmern wegen der Zahlungen an den Verleiher aus Mitteln der Krankenkasse. Gleiches gelte für die Vermittlungsgebühren an Honorararztagenturen. Wenn das LSG ernsthaft hierin ein Vergütungsproblem sieht, würde die stationäre Ver­ sorgung in weiten Teilen der Bundesrepublik zum Erliegen kommen. Krankenhäuser würden schlichtweg keine Ärzte mehr finden. Und weitergedacht, bedeutet eine derartige Auslegung, dass auch Provisionen an Headhunter bei der Chef­ oder Oberarztsuche von Krankenhäusern nicht mehr gezahlt werden dürfen. Selbst die Kosten für Stellenanzei­ gen dürften damit problematisch werden.
Das LSG zeigt dann die Ausnahmen der dargestellten Regel auf: In wenigen Fällen dürften Krankenhäuser auch mit nicht angestellten Ärzten kooperieren. Dies sei beispielsweise im Rahmen des Honorarbelegarztes (§ 121 Absatz 5 SGB V) und bei ambulanten Tätigkeiten im Krankenhaus (§§ 115a, 115b SGB V) möglich. Auch den klassischen Konsiliararzt will es wohl gelten lassen, eine Beschäftigung freier Ärzte zur Einsparung von Personal sei dagegen nicht möglich.
Die Tatsache, dass vielfach Honorarärzte nicht zur Einspa­ rung von Personal, sondern aus einer Personalnot heraus beschäftigt werden, weil sich anstellungswillige Ärzte nicht finden lassen, wird vom LSG völlig negiert.

Freiberuflichkeit gebunden an Niederlassung

Das LSG argumentiert weiter, die freie Ausübung des Arztberufs sei nur als niedergelassener Arzt möglich. Der Kläger in diesem Verfahren hatte keine Niederlassung, sondern war lediglich als Honorarkraft in verschiedenen Krankenhäusern tätig. Dies würde bedeuten, dass sämt­ liche Ärzte, die allein als Honorarärzte in verschiedenen Einrichtungen tätig sind, sich stets berufsrechtswidrig verhalten würden. Das LSG kommt zu diesem Ergebnis über die schon fehlerhafte Annahme, dass der Beruf des Kran­ kenhausarztes nur in angestellter oder beamteter Form und der freie ärztliche Beruf nur in der Niederlassung ausgeübt werden kann.

Ausübung des Arztberufes hat sich gewandelt
Das LSG kettet sich an das „gesetzlich und gewohnheits­ rechtlich fixierte Berufsbild“ des Arztes, ohne gesellschaft­ liche und rechtliche Änderungen des Berufsbildes des Arztes näher zu betrachten. In den vergangenen Jahren hat die Ausübung des ärztlichen Berufes in der Form des Honorararztes (ohne Niederlassung) stetig zugenommen. Dies bringt auch die oben zitierte Gesetzesbegründung zum geänderten § 2 KHEntgG zum Ausdruck. Dort heißt es ausdrücklich, dass es aufgrund der Statusneutralität des Krankenhausarztes nicht geboten sei, „die Tätigkeit z.B. von niedergelassenen Ärzten in Krankenhäusern nur über ein Anstellungsverhältnis zu gestatten“.
Welche anderen Ärzte als niedergelassene Ärzte könnte der Gesetzgeber hier noch gemeint haben, wenn er die niedergelassenen Ärzte nur beispielhaft aufzählt? Der Gesetzgeber geht also davon aus, dass es neben der Gruppe der angestellten Ärzte (die es im Übrigen nicht nur im Krankenhaus, sondern auch in ambulanten Praxen und im öffentlichen Dienst – Amtsärzte – sowie beim MDK, in Pharmafirmen, in der Forschung, in Einrichtungen nach §§ 119 a und 119 b SGB V etc. gibt) und der Gruppe der niedergelassenen Ärzte auch noch (mindestens) eine weitere Gruppe von Ärzten gibt. Dazu zählen die Hono­ rarärzte, die in einem freien Dienstverhältnis Leistungen in einem Krankenhaus erbringen. Um für den Einsatz der Honorarärzte (gleich in welcher Konstellation) Rechts­ klarheit zu schaffen, hat der Gesetzgeber § 2 Absatz 1 KHEntgG entsprechend geändert, wie er im letzten Satz seiner Begründung zur Neufassung des § 2 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG anführt (siehe oben).

LSG-Urteil kann nicht überzeugen

Wie aufgezeigt, überzeugt das Urteil des LSG in seiner rechtlichen Argumentation in vielen Punkten nicht. Aber auch über die Konsequenzen dieses Urteils hat sich das
LSG Baden­Württemberg offenbar nur wenig Gedanken gemacht. Da Honorarärzte nach Ansicht des LSG nicht mehr als Urlaubs­ oder Krankheitsvertreter (wohl auch nicht als Leiharbeitnehmer im Rahmen einer zulässigen Arbeit­ nehmerüberlassung) eingesetzt werden dürfen, müsste ein Krankenhaus eine Vielzahl von (angestellten) Springern vorhalten. Dieses Personal müsste letztlich auch über die Budgets von den Krankenkassen bezahlt werden. Es kann nur gehofft werden, dass entweder der Gesetzgeber oder das BSG dieser Rechtsauslegung zügig Einhalt gebietet.

Mehr Teilzeitangestellte als Honorarärzte?
Aufgrund der hier aufgezeigten Probleme und der ver­ mehrten Prüfungen durch die Deutsche Rentenversicherung Bund werden Krankenhäuser wohl dazu übergehen, weni­ ger Honorarärzte auf freiberuflicher Basis zu beschäftigen. Außerdem trägt das Risiko einer Scheinselbständigkeit fast allein das Krankenhaus, da dieses die Nachversicherungs­ pflicht für den Arbeitgeber­ und auch den Arbeitnehmer­ anteil trifft und den Arzt nur begrenzt in Regress nehmen kann. Es ist zu erwarten, dass das Modell der Teilzeit­ anstellung häufiger gewählt wird. Möglicherweise wollte das LSG Baden­Württemberg genau dies auch erreichen.

Qualitätssicherung im kollegialen Dialog:
freiwillig, vertraulich und ohne Sanktionen

Beim NARKA 2013 Mitte September 2013 in Aachen präsentierte das
AND sein Pilotprojekt „Peer Visits in der ambulanten Anästhesie“.

Von Antje Thiel

Peer Visits oder auch Peer Reviews sind Qualitätssicherungs­ maßnahmen auf Basis eines kollegialen Dialoges: Ein geschul­ ter Visitor besucht einen Fachkollegen und beobachtet die Prozesse in dessen Einrichtung. Mithilfe eines strukturierten Handbuchs gehen der Visitor und der besuchte Arzt gemein­ sam alle qualitätsrelevanten Parameter durch – freiwillig, vertraulich und ohne Androhung von Sanktionen.
Das Anästhesie­Netz Berlin­Brandenburg (ANBB) will Peer Visits als Instrument der Qualitätssicherung etablieren. Sie sollen verpflichtende Verfahren wie das Qualitäts­ management (QM) nach § 135 b SGB V sowie freiwillige Maßnahmen wie Qualitätszirkel oder Fallkonferenzen ergänzen.

Im Zentrum steht der Besuch, nicht der Bericht
Jörg Karst, Mitglied der ANBB­Arbeitsgruppe Peer Visits und zugleich Vorstandsmitglied des Anästhesie­Netzes Deutschland (AND), sagte: „Die bisherigen QM­Maßnahmen werden von vielen Praxisinhabern als sehr starr empfunden: Man produziert viel Papier, heftet es in Ordner ab, doch in der Praxis ändert sich nicht viel.“ Peer Visits verfolgten ein anderes Ziel: „Wir entwickeln hier eine QM­Initiative aus dem niedergelassenen Bereich für den niedergelassenen Bereich, bei dem das zentrale Element nicht der Bericht, sondern der Besuch des Visitors ist“, sagte Karst.
Im Rahmen des ANBB­Pilotprojekts wird derzeit ein Peer­ Visit­Handbuch erarbeitet, das mittelfristig auch anderen Anästhesie­Netzen sowie anderen Berufsverbänden zur Verfügung stehen soll. Der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) unterstützt das Projekt finanziell, die Bundesärztekammer hilft dem ANBB bei der Entwick­ lung des Handbuchs, die Landesärztekammer bei der Entwicklung des Curriculums und der Visitorenausbildung.
Karst schilderte den Ablauf eines Peer Visits: „Zunächst erhält der teilnehmende Arzt einen Fragebogen zu den
Gegebenheiten und typischen Abläufen der Praxis. Vor dem Besuch tauschen sich Visitor und Besuchter noch einmal über den Fragebogen aus.“ Der eigentliche Besuch erstrecke sich über etwa vier Stunden, in denen der Visitor mindestens einer Operation als stiller Beobach­
ter beiwohne. „Im Anschluss findet dann ein kollegiales Gespräch statt, das in einem Bericht dokumentiert wird“, erklärte Karst. Das Protokoll bleibe beim besuchten Arzt, es gingen keine Informationen nach außen.

Man reflektiert genauer, was man gerade tut

Die beiden niedergelassenen Anästhesisten Dr. Claudia Beltz und Dr. Matthias Jahnke vom ANBB haben die Ausbil­ dung zum Visitor durchlaufen und bereits einige Test­Visits absolviert. Sie kennen beide Rollen: die des besuchten Arztes und die des besuchenden Fachkollegen. „Man ist schon ein bisschen nervös, wenn man weiß, dass einem ein Kollege auf die Finger schaut“, berichtete Jahnke. Und Beltz ergänzte: „Jeder hat in seiner Einrichtung bestimmte Handgriffe, die routiniert ablaufen und nicht mehr hinter­ fragt werden. Wenn ein Visitor dabei ist, reflektiert man auf einmal viel genauer, was man gerade tut – allein dieser Effekt ist sehr wertvoll.“
Die Initiatoren sind überzeugt, dass bei einem Peer Visit sowohl der Besuchte als auch der Visitor voneinander lernen können. Mittelfristig streben sie ein Qualitätssiegel für Praxen an, die an einem Peer Visit teilgenommen haben. „Ein solches Siegel kann dann zum Marketing bei Opera­ teuren und Patienten dienen“, meinte Karst.

PKG: Politik darf Rechtsanspruch
von Praxiskliniken nicht länger missachten

Fulminant gestartet in der 16., ausgebremst in der 17. Legislaturperiode,
stehen Praxiskliniken nun wieder auf der politischen Agenda.

Von Edgar J. Schmitt

Die Einführung des § 122 in das SGB V hat viele Akteure im Gesundheitswesen in eine Art Schockstarre versetzt. Die Deutsche Praxisklinikgesellschaft e.V. (PKG) nutzte die Zeit, um in einer Ecke zu arbeiten, in der viele schmollten und aus der heraus Praxiskliniken von jeher politisch bekämpft und blockiert wurden – in den Bundesländern.
Wann immer sich Ländergesundheitsminister zur erforder­ lichen Neugestaltung der Krankenhauslandschaft äußerten oder Juristen über den missachteten Rechtsanspruch der Praxiskliniken schrieben, nutzte die PKG dies als Aufhänger für Gespräche mit den Ländern. Nach einem Bundesland, das 1996 einen dreiseitigen Vertrag nach § 115 SGB V geschlossen hatte um das Belegarztwesen und die Praxis­ kliniken zu fördern, tauchten überraschend aus sechs weiteren Ländern Dokumente dieser Art auf.
Die Verträge ähneln sich stark: Sie enthalten nicht mehr als den Gesetzestext im Wortlaut und die Forderung nach Zulassung einer Praxisklinik nach §§ 108, 109 SGB V – reine Placeboverträge. Die gesetzliche Vorgabe einer Förderung der Einrichtung wird an keiner Stelle erfüllt. Die Bundes­ regierung beantwortete die Forderung des Bundesrates im April 2009: „Die Regelung des § 122 SGB V verdeutlicht gerade die eigenständige und gegenüber Krankenhäusern nach § 108 SGB V abgegrenzte Stellung der Praxiskliniken im stärker differenzierten Versorgungssystem der GKV.“
Dank der Aktionen der PKG beschäftigen sich die Länder in ihren Gremien nun mit der Praxisklinik. Sowohl auf Landes­ als auch auf Bundesebene steht der stationäre Sektor in der 18. Legislaturperiode auf der Agenda. Erneut bringt die PKG ihre Vorschläge für die Fortschreibung der Praxisklinik ein. Ihre Anregungen zum Umbau nicht mehr bedarfsgerechter Kliniken gingen bereits in die Überlegungen ein. Allerdings scheut man den Begriff Praxisklinik und spricht lieber von Gesundheitszentren, was eher nach Massagepraxen und Wellnesseinrichtungen klingt.

Die Positionen der PKG:

  • Wir fordern die Politik der 18. Legislaturperiode auf, für Praxiskliniken endlich Vergütungsregelungen entsprechend der DRG­Systematik zu schaffen.
  • Die Bundesregierung muss nach vier Jahren hart­näckigen Ignorierens durch den GKVSpitzenverband eine Umsetzungsverpflichtung des § 122 SGB V verbindlich vorgeben.
  • Der Gesetzgeber greift mit der finanziellen Unter­ stützung der Krankenhäuser für die Umsetzung der Vorgaben des Hygienegesetzes in den Wettbewerb ein, da Praxiskliniken den gleichen Auflagen unterliegen, ohne dafür Mittel zu erhalten. Er wird aufgefordert, diesen Eingriff zeitnah zu korrigieren.
  • Die bürokratischen Hindernisse für die Einbindung der Praxisklinik in die Ausbildung des Facharztnachwuchses müssen umgehend beseitigt werden.
  • Bei der Anpassung des stationären Sektors an den geänderten Versorgungsbedarf müssen faire Rahmen­ bedingungen für Praxiskliniken geschaffen werden.

Nach wie vor kämpft die PKG mit kleiner Mitgliederschar für die Umsetzung der berechtigten Forderungen. Allianzen mit anderen Verbänden sind nicht in Sicht. Schnelle Erfolge darf sie vor der Kulisse der übermächtigen Gegenspieler, deren Reaktion die Politik fürchtet, nicht erwarten. Trotzdem wird sie sich weiter für die gute Sache engagieren. Jedes zusätzliche Mitglied stärkt die Position der Praxisklinik.

http://www.pkgev.de/index.php?navi=aktuelles

Versicherungen: Berufsunfähigkeitsschutz
für Schüler beziehungsweise Studenten

Die Arbeitskraft ist größtes Vermögen und zugleich zerbrechliches
Kapital eines Erwerbstätigen. Vorsorge lohnt bereits im Schulalter.

Von Bernd Helmsauer

Laut Statistik beantragt mittlerweile jeder vierte Arbeit­ nehmer eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit. In absoluten Zahlen ausgedrückt, sind es in Deutschland Jahr für Jahr über 350.000 Menschen, die ihren Unterhalt nicht mehr selbst erwirtschaften können. Die staatliche Absicherung beträgt im Schnitt allerdings lediglich 30 Pro­ zent des letzten Bruttoeinkommens. Zum Leben reicht das meistens nicht.

Kein Schutz für jüngere Menschen
Schüler beziehungsweise Studenten verfügen über keinen gesetzlichen Berufsunfähigkeits­ oder Erwerbsminderungs­ schutz. Der Staat hat die entsprechenden Ansprüche für alle nach dem Jahr 1960 Geborenen drastisch gekürzt. Sie bekommen – wenn überhaupt – nur noch die sogenannte Erwerbsminderungsrente. Jüngere Menschen, die weniger als fünf Jahre in die Rentenkasse eingezahlt haben, stehen sogar fast immer gänzlich ohne gesetzlichen Erwerbs­ minderungsschutz da.
Wenn ein Kind als Schüler durch eine Krankheit oder einen Freizeitunfall seine Schulausbildung nicht mehr fortsetzen kann, besteht folglich in der Regel keine Chance auf eine Leistung vom Gesetzgeber. Eine private Absicherung ist deshalb äußerst wichtig – und gerade in jungen Jahren ist ein Berufsunfähigkeitsschutz besonders günstig.

Kombination mit Altersvorsorge
Kombinieren Sie den Berufsunfähigkeitsschutz für Ihre Kinder am besten gleich mit einer Altersvorsorge. So können Sie oft für den gleichen Beitrag noch eine zusätz­ liche Altersrente für Ihr Kind aufbauen. Hier die Highlights zum Berufsunfähigkeitsschutz für Schüler beziehungs­ weise Studenten:

  • Günstiger Beitrag durch frühes Eintrittsalter,
  • Im Leistungsfall keine Verweisung auf einen anderen Schulzweig,
  • Weltweiter Versicherungsschutz,
  • Viele Studenten sind bereits durch Vorerkrankungen belastet (Beeinträchtigungen des Bewegungs­ apparates/Physiotherapie, Allergien, internistische Erkrankungsbilder),
  • Später hinzukommende Risikosportarten sind versichert,
  • Berufsunfähigkeitsschutz ab zehn Jahren mit einer monatlichen Rente bis 1.500 Euro versicherbar,
  • Versicherungsschutz bis zum Alter von 67 möglich,
  • Sicherheit in der Berufsgruppe. Die Beiträge für eine Berufsunfähigkeitsversicherung richten sich nach dem ausgeübten Beruf. Alle Berufe sind in sogenannte Berufsgruppen eingeteilt.
  • Schüler versichern wir in der günstigen Berufsgruppe 2+, in der Oberstufe sogar in Berufsgruppe 1.
  • Auch beim Wechsel in eine risikoreichere Berufsgruppe durch die Berufswahl nach dem Schulabschluss behal­ten wir die ursprünglich versicherte Berufsgruppe bei,
  • Umfangreiche Ausbau­ und Nachversicherungsgarantie,
  • In den ersten fünf Jahren kann, bei entsprechender Berufswahl, die Monatsrente auf bis zu 2.500 Euro erhöht werden – ohne erneute Gesundheitsprüfung.

Gerne können Sie nähere Details von den Experten der Helmsauer & Kollegen Assekuranzmakler AG anfordern. Über die speziell für BAO­Mitglieder eingerichtete Telefon­ Hotline erhalten Sie unter der Rufnummer 0911 9292­185 weitere Informationen oder vereinbaren den Rückruf des zuständigen Regionalbetreuers.

Patientensicherheit: Wie vermeidet man
Verwechslungen bei ambulanten Operationen ?

Gemeinsam mit dem BAO hat die KVWL eine Handlungsempfehlung
erarbeitet, die dabei hilft, Patienten stets sicher zu identifizieren

Von Jörg-Michael Wennin

Irren ist menschlich, aber im Bereich „Ambulantes Operieren“ können Verwechselungen zu schwerwiegenden Folgen für den Patienten führen. Als Beispiel seien tragische Fälle von Verwechselungen genannt, die in der Vergan­ genheit im stationären Bereich passiert sind (Stichwort: „falsches Bein wurde amputiert“). Zwischenfälle dieser Art haben dazu geführt, dass das Aktionsbündnis Patienten­ sicherheit (APS) im Jahr 2006 eine „Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechselungen in der Chirurgie“ veröffentlicht hat.

Richtiger Patient, richtige Behandlung
Diese Empfehlung wurde zwei Jahre später gefolgt von einer „Handlungsempfehlung zur sicheren Patientenidenti­ fikation“ des APS. Auch diese Handlungsempfehlung bezieht sich primär auf den stationären Bereich. Darin heißt es: „Nur wenn der richtige Patient die richtige, für ihn optimale Behandlung erfährt, kann die medizinische Versorgung erfolgreich sein. Voraussetzung hierfür ist, dass jeder Patien­ ten zu jedem Zeitpunkt der Versorgung sicher identifiziert werden kann. Diese scheinbare Selbstverständlichkeit ist nicht banal: Eine sichere Patientenidentifikation nimmt alle Beteiligten in die Pflicht. Regelhaft und wiederkehrend vergewissern sie sich, dass der richtige Patient die richtige Behandlung erhält.“

Arzt und Patient kennen einander persönlich
Die beiden Themen „Patientenidentifikation“ und „Eingriffs­ verwechselung“ spielen auch eine Rolle im ambulanten Bereich – wenn auch nicht so herausragend wie im statio­ nären Sektor. Immerhin kennen sich der Patient und sein behandelnder Arzt im ambulanten Setting meist schon länger persönlich, sodass Verwechslungen zumindest weniger wahrscheinlich sind.
Im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen­ Lippe (KVWL) wurde nun das Kompetenzzentrum Patien­ tensicherheit eingerichtet. Die KVWL hat im Rahmen einer Arbeitsgemeinschaft in Zusammenarbeit mit den Kassenärztlichen Vereinigungen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), dem APS und niedergelassenen Fachärzten die bestehende Handlungsempfehlung des APS für den niedergelassenen Bereich weiterentwickelt.
Die jetzt vorliegende „Handlungsempfehlung Vermeidung von Eingriffsverwechselungen beim ambulanten Operie­ ren“ ist in enger Abstimmung mit allen Institutionen, unter anderem auch dem BAO, erarbeitet und konsentiert worden. Jede ambulant operative und anästhsiologische Vertragsarztspraxis kann mit Hilfe dieser Empfehlungen ihre eigenen täglich erprobten Strategien überprüfen und unter Umständen verbessern.

Weitere Infos zur Patientensicherheit

  • Patientensicherheit ist ein zentrales Thema beim nächsten Bundeskongress Chirurgie, der vom 21. bis 23. Februar 2014 in Nürnberg stattfindet. Infos zum Kongress unter http://www.mcn-nuernberg.de
  • Die aktuellen Handlungsempfehlungen zur sicheren Patientenidentifikation finden Sie auch auf der Internetseite des BAO unter http://www.operieren.de
  • Auf der Internetseite der KVWL sind die Handlungsempfehlungen leicht zu finden, wenn man den Stichpunkt „Handlungsempfehlung“ in das Suchfenster eingibt. http://www.kvwl.de

BAO Depesche
Organ des Bundesverbandes Ambulantes Operieren (BAO)
Herausgeber und verantwortlich für den Inhalt
Bundesverband Ambulantes Operieren (BAO) e.V. Sterntorbrücke 1,
53111 Bonn Tel.: 0228 692423, Fax: 0228 631715 baobonn@t-online.de
www.operieren.de
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Heft 83, Ausgabe 1 – Februar 2017
Praxismanagement: Wie schütze ich meine Praxis für den Notfall vor finanziellem Chaos und Insolvenz?
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autsch!

autsch! Wenn Politik weh tut Politik drängt ambulante OP-Praxen ins Abseits.
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Partner PKG

Die Deutsche Praxisklinikgesellschaft (PKG) e.V. ist ein Zusammenschluss von Operationszentren, Tages- und Praxiskliniken und medizinischen Versorgungszentren, in denen ambulante und praxisklinische Operationen durchgeführt werden.
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Partner AND

Das AND e.V. als Zusammenschluss regionaler Anästhesie-Netze und –Genossenschaften vertritt auf Bundesebene Interessen der freiberuflich tätigen und niedergelassenen Anästhesisten.
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BVASK

Der Berufsverband für Arthroskopie e. V.
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