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BAO-Depesche; Ausgabe 29, Februar 2013
BAO intern - Nachrichten aus erster Hand

BAO Präsidium
Raus aus der Defensive und den Kassen die Stirn bieten!

BAO Positionen
Medi-Verbund will das Streikrecht mit nationaler Klage durchsetzen
Honorarärzte: Wem nutzt die Kooperation von Ärzten und Kliniken?

BAO Regional
Honorarvertrag in Berlin: Plus von 3,5 Cent gilt nicht für das AOP

BAO Recht
HWG: Neue Freiheiten für die Patientenkommunikation
Komplikationen: Vertrauen ist gut, Vereinbarungen sind besser!

BAO Partner
Versicherungen: Anforderungen durch das Patientenrechtegesetz
AND: „Spiegel Online“ macht Front gegen ambulante Narkosen

BAO Qualität
Interview Dr. Ernst Tabori: Was gibt es Neues bei der Praxishygiene?
Buchtipp: Nachschlagewerk für alle Rechtsgrundlagen zum AOP

BAO Depesche, Heft 29/13, Februar 2013

Gute Vorsätze zum Jahresbeginn: Raus aus der Defensive und den Kassen die Stirn bieten !
Die Kooperation der Berufsverbände ist eine positive Entwicklung – doch in 2013 müssen einige grundsätzliche Weichen gestellt werden.

Von Dr. Axel Neumann

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich darf Ihnen zum Beginn des Jahres die besten Wünsche des Präsidiums des BAO übermitteln. Ich denke, dass zu Beginn eines neuen Jahres auch bei freiberuflich tätigen Ärzten, bei ihren Mitarbeitern und in ihren Familien viele gute Vorsätze formuliert werden. Wir können Ihnen nur wünschen, dass es ein gesundes und beruflich erfolgreiches Jahr für Sie alle werden möge.
Fest steht aber, dass Sie im Jahr 2013 noch viel mehr Dinge selbst in die Hand werden nehmen müssen – in der Gesundheitspolitik ist in 2012 zu vieles unerledigt geblie- ben, das sich konkret auf unsere persönliche Situation als Vertragsärzte auswirkt.

Vorübergehende Einigkeit der Berufsverbände
Die Krankenkassen haben in einer nie gekannten Einigkeit die Leistungserbringer und ihre Vertreter in den Kassenärzt- lichen Vereinigungen (KVen) und in den Berufsverbänden drangsaliert. Ein Stürmchen der Entrüstung war deshalb im Verlauf der letzten Honorarverhandlungen durch die Ärzteschaft gegangen und hat zu einigen bemerkenswerten Veränderungen geführt. Es ist zumindest vorübergehend so etwas wie Einigkeit zwischen den Berufsverbänden und den einzelnen KVen entstanden – der neu gegründete Spitzen- verband Fachärzte (SpiFa) wurde unmittelbar nach seiner Gründung vor eine erste große Bewährungsprobe gestellt.
Nach den vergangenen Ereignissen ist klar geworden, wie richtig und wichtig es ist, die Kräfte der fachärztlichen Verbände zu konzentrieren, diesen Spitzenverband auf- zurüsten und ihn professionell arbeitsfähig zu machen.

Die Verhandlungstaktik der Krankenkassen durch den GKV-Spitzenverband auf dem Boden extrem gut gebün- delter Interessen und ohne Ausbrüche einzelner Kassen hat uns gezeigt, wie in Zukunft gearbeitet und gekämpft werden muss.
Es geht dabei nicht allein um die Honorare. Erstmals sind im Konsens zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und allen Berufsverbänden Forderungen und Ziel- setzungen formuliert worden, die grundlegend wichtig für die zukünftige gesellschaftliche Position von freiberuflich tätigen Ärzten sein werden. Wir haben ausführlich darüber berichtet.

Kampf für die therapeutische Freiheit

Wir müssen für die Wiederherstellung der diagnostischen und therapeutischen Freiheit der Fachärzte kämpfen – sie wird von allen Seiten beschnitten und mit wirtschaftlichen Zwängen verknüpft. Zugleich wird die Ethik unseres Tuns wiederholt in Frage gestellt.
Die Forderung nach kostendeckenden Erlösen und nach Vereinbarung fester Leistungsmengen muss die zentrale Grundlage aller weiteren Honorarverhandlungen sein – wir wollen das schon lange, haben es noch nie bekommen und müssen diese Forderung umso mehr zu einem gemein- samen Prinzip erheben! In diesem Zusammenhang ist die Forderung nach kassenspezifischen Gesamtverträgen unverzichtbar, die kollektiv neu konzipiert und durch selek- tive Vereinbarungen gezielt ergänzt werden müssen.

Wir brauchen ein neues Vergütungssystem

In diesem Zusammenhang zitiere ich aus der Presse- mitteilung der Freien Ärzteschaft vom 5. Dezember 2012: „In Erinnerung gebracht sei exemplarisch der einstimmige Beschluss der VV der KV Niedersachsen vom Dezember 2009: die KV stößt zunehmend an die Grenzen, die Honorar- entwicklung darzustellen und an die Kolleginnen und Kollegen zu kommunizieren. Das aktuelle Honorarsystem ist am Ende auch nicht mehr zu reformieren. Selbst kleine Kurskorrekturen schaffen neue Ungerechtigkeiten. Es muss ein komplett neues Vergütungssystem her.“
Ich teile diese Einschätzung und bin mir nach sehr vielen Gesprächen mit Kollegen im Alltag und auf Kongressen sowie Tagungen sicher, dass auch die ambulanten
Operateure und Anästhesisten überwiegend diese Mei- nung teilen. Dennoch blieben leider die Formulierungen anderer Berufsverbände und die Statements der KBV diesbezüglich viel zu zaghaft, nicht richtungsweisend und nicht kreativ.
Wir müssen endlich die defensive verlassen
„Die Vertragsärzte sind die Fortsetzung technokratischer Umverteilungs-Planspiele zur weiteren Vernebelung des Mangels endgültig leid. Das bestehende Honorarsystem vertreibt Ärzte aus der Versorgung und verletzt legitime Patientenrechte nach guter, zuwendungsorientierter Medizin.“ (Freie Ärzteschaft, 10. Dezember 2012)
Diese klaren Worte sind weiterer Verbreitung und der Publikation würdig, denn wir befinden uns derzeit eher in der Defensive, werden mit Beschuldigungen überhäuft und juristisch progressiv bedrängt. Es muss unser wichtigster guter Vorsatz sein, die Defensive zu verlassen und offensiv für unsere gesellschaftspolitischen Ziele zu kämpfen. Dazu werden schon kurzfristig erhebliche Investitionen notwen- dig sein um endlich professionelle Strukturen zu schaffen, die den Kampagnen der Kostenträger sowie anderer Player und Organisationen wirkungsvoll entgegnen können.

Berufsverbände rücken enger zusammen
Ärtzenetze, Genossenschaften und lokale Verbünde arbeiten in vielen Ländern erfolgreich – eine politische Wirkung auf Bundesebene konnten sie nicht erzielen. Auch der BAO wird im Jahr 2013 seine Mitglieder um Geld bitten müssen, denn die Mitgliedsbeiträge aller Verbände reichen bei weitem nicht aus, um die freien Berufsverbände rasch in einem schlagkräftigen Spitzenverband zu organisieren. Wir sind insbesondere dem Kollegen Dr. Dirk Heinrich (Präsident des HNO-Bundesverbandes und des NAV-Virchow-Bundes) für seine Initiative und die hervorragende Außendarstellung der Alllianz Deutscher Ärzteverbände in der Öffentlichkeit in den vergangenen Monaten dankbar.

Vieles ist schon geschehen – die chirurgischen Berufs- verbände haben sich sehr eng zusammengeschlossen und ihre Kommunikationsstrukturen abgestimmt. Die Pressereferenten kommunizieren effektiv, und wir sind gemeinsam im vergangenen Jahr an vielen Stellen hörbar und sichtbar geworden. Aber all dies ist bei Weitem noch nicht ausreichend – die aktuelle Initiative der Kranken- kassen unter Führung der AOK bezüglich eines Qualitäts- reports für Krankenhäuser (und die darin arbeitenden Ärzte) zeigt neue ungute Entwicklungen auf.

Kassen verzichten auf unsere Mitarbeit
Gehen Sie davon aus, dass Vertragsärzte schon sehr bald gleiches erfahren werden! Die Indikatoren für die Bewer- tung operativer Leistungen (etwa in der Endoprothetik) sind auf dem Boden eigener Daten-Matches entstanden (auch AU-Zeiten), wurden von den Kassen intern ausgewertet und dann ohne wissenschaftliche Scheu publiziert! Zur Definition des Qualitätsbegriffes einer medizinischen Leistung und zur Erstellung verwertbarer Indikatoren ist die federführende Mitwirkung der jeweiligen medizinischen Fachgesellschaften unerlässlich. Diese wurden nicht gefragt.
Der BAO hat dies in den vergangenen Jahren für den Bereich der ambulanten Operationen immer wieder ange- mahnt und seine Mitarbeit angeboten. Ich bin inzwischen sicher, dass die Kassen zuletzt bewusst auf die Kooperatio- nen verzichtet haben, um ihre Bewertungen „homemade“ erstellen zu können. Die Ergebnisse sind die wesentliche Grundlage für weitere Preisdumping-Aktionen gegen Krankenhäuser – wir selbst wurden davon flächendeckend durch die Kündigung oder Neubewertung von Selektiv- verträgen betroffen!

Kassen halten Daten unter Verschluss
Insbesondere die juristisch geforderte Verknüpfung der Wirtschaftlichkeit einer medizinischen Leistung unter der Bedingung von Ethik und Effizienz (Tagungsthema des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie DKOU 2012) zwingt uns eigentlich zur Bewertung medi- zinischer Leistung gemeinschaftlich mit den Kassen. Ist Ihnen bewusst, dass dank unserer unermüdlichen Kodier- tätigkeit unerlässliche Daten für die Kostenkalkulation eines Behandlungsfalles in den Computern der Kassen schlummern? Und dass diese Daten bis auf Ausnahmen unter Verschluss gehalten werden?

Weit entfernt von gewerkschaftlicher Form
Von Streik war in den letzten Monaten des Jahres 2012 überall und häufig die Rede. Doch wenn wir die tatsäch- lichen Aktivitäten betrachten – gebremst durch die taktisch ungeschickte Einigungswilligkeit des KBV-Vorsitzenden – erkennt man ohne Weiteres, dass die niedergelassenen Ärzte von einer gewerkschaftsähnlichen Organisationsform noch weit entfernt sind.
Umso mehr begrüßen wir die Initiative des Medi-Verbundes in Deutschland, die Möglichkeiten eines zukünftigen Streik- rechtes unter Berücksichtigung der Knebelung durch den Kollektivvertrag juristisch zu prüfen (siehe Artikel auf der folgenden Seite). Der gesundheitspolitische Kommentar des stellvertretenden Vorsitzende des Medi-Verbundes Baden- Württemberg, Dipl.-Pol. Ekkehard Ruebsam-Simon zum Protesttag der Ärzte vom 12. November 2012 ist in diesem Zusammenhang unbedingt lesenswert.

Unerträgliche Knebelung des Kollektivvertrags
In eben diesem Kommentar heißt es unter anderem: „Erst nach Klärung der juristischen Frage sind echte Streik- manöver durchführbar, da ein wesentlicher Hemmschuh, nämlich die Angst der Ärzte vor Sanktionen, wie z.B. Entzug der Zulassung, entfällt. Wenn Ärzte dann wirklich streiken, ist eine möglichst exakte Vorbereitung und Planung, sowie die Festlegung auf einige wenige, aber entscheidende Positionen notwendig. Diese lassen sich zusammenfassen in der Forderung: Eine dem Aufwand ärztlicher Arbeit ent- sprechende angemessene Vergütung, diese muss in festen Preisen, ohne irgendwelche Umverteilungsmaßnahmen durch die KVen gezahlt werden. Als weitere Forderung ließe sich formulieren: massive Deregulierung des Abrechnungs- wesens, Beseitigung von Regressen. Mehr braucht es nicht. (...) Die Frage des Zusammenschlusses und der Zusammen- arbeit der großen ärztlichen freien Verbände bleibt weiter- hin auf der Tagesordnung. Solange keine Verbindlichkeit auf bestimmte Ziele und die definitive Absprache untereinander möglich ist, bleiben die niedergelassenen Ärzte gegenüber den Kassen und der Politik in der schwachen Position. Diese Absprache untereinander bedeutet aber Verzicht
auf verbandsbezogene Politik und Verzicht auf Selbstdar- stellung der Akteure. “ (Den vollständigen Text finden Sie auf der Internetseite des Medi-Verbundes unter www.medi- verbund.de/45.html?&tx_ttnews%5Btt_news%5D=190& cHash=e7e0c2072fa013f3d3d572ebb15a5b35.)
Ich teile diese Zweifel, da ich (noch) keine Voraussetzungen erkennen kann, die unsere Verhandlungsposition im Jahr 2013 wesentlich verbessern könnten. Der BAO wird sich gemeinsam mit anderen Berufsverbänden nachhaltig um die Unterstützung der Aktivitäten des Medi-Verbundes bemühen. Es muss alles versucht werden, um einen juris- tischen Weg aus der mittlerweile unerträglichen Knebelung durch den Kollektivvertrag zu finden.
Es ist richtig und wichtig, den Sicherstellungsauftrag in der jetzt gelebten Form öffentlich und vor allem nachhaltig in Frage zu stellen – wir sind gespannt auf die Detailaus- wertung der bundesweiten Befragung der niedergelassenen Ärzte, die bis Mitte Dezember stattgefunden hat. Die Rücklaufquote war erfreulicherweise hoch.
Eine Chance besteht in neuen Selektivverträgen zum Ambu- lanten Operieren, wie schon häufig ausgeführt. Der Sachver- ständigenrat hat sie in seinem letzten Gutachten regelrecht eingefordert. Wir werden in diesem Punkt weiterhin offensiv jede Möglichkeit suchen, um den Kassen auch in diesem Jahr das hervorragende Know-how unserer Mitglieder zur vertraglichen Gestaltung anzubieten – guter Vorsatz.
BaO-Jahrestagung vom 1. bis 3. März 2013
Abschließend möchte ich Sie wieder auf unsere Jahres- tagung gemeinsam mit dem BNC und dem BDC vom 1. bis 3. März 2013 nach Nürnberg einladen (siehe Anzeige auf Seite 11). Der Kongress ist gewachsen, das Weiterbildungs- angebot ist erheblich verbessert worden, die Teilnehmer- zahl steigt. Für uns vom BAO-Vorstand ist es wichtig, diese Gelegenheit zu nutzen, um mit Ihnen intensiv ins Gespräch zu kommen. Die Thesen der Freien Ärzteschaft, die Initia- tiven des Medi-Verbundes und die neuen Aktivitäten des Spitzenverbandes Fachärzte müssen unbedingt gemeinsam diskutiert werden.
Wir heißen Sie dazu am Stand des BAO oder auf unserer Mitgliederversammlung am Samstagmorgen herzlich willkommen. Das derzeitige Präsidium des BAO möchte sich dort der Kritik und jeder Diskussion stellen. Die Neuwahl des Präsidiums und der verantwortlichen Fach- vertreter steht ebenfalls auf dem Programm.

mit besten kollegialen Grüßen,
Ihr Dr. Axel Neumann

Medi-Verbund: Wir wollen das Streikrecht mit einer nationalen Klage durchsetzen
Niedergelassene Ärzte brauchen für unsere Arbeit endlich feste und ausreichende Preise – und sie sollten dafür streiken dürfen !

Von Dr. med. habil. Alfred Schinz

Die jüngsten Honorarverhandlungen zwischen der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den gesetzlichen Krankenkassen haben gezeigt, dass die Ärzteseite trotz Drohgebärden am Ende einknickt und Ergebnisse billigt, die für die Kollegen in den Arztpraxen noch nicht einmal den Inflationsausgleich sicherstellen. Der Medi-Verbund hat in diesem Machtspiel die Vorstellung von Ärztestreiks in
die öffentliche Diskussion geworfen. Ein Streikrecht wäre für die Ärzte an der Basis ein Mittel der Machtausübung gegenüber Politik und Krankenkassen.

Kassenarztrecht verhindert Ärztestreiks
Bis dato gibt es kein Streikrecht für Vertragsärzte. Das 1955 verabschiedete Kassenarztrecht überträgt den Kassen- ärztlichen Vereinigungen (KVen) den Sicherstellungsauftrag, Im Gegenzug verzichten die Kassenärzte auf Streikmaß- nahmen. Bei Nichteinigung im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung ist ein Schlichterspruch zu akzeptieren. Allerdings ist unschwer zu erkennen, dass der Sicher- stellungsauftrag den KVen eigentlich längst entzogen ist:

  • Mit Argumenten wie der vermeintlichen „doppelten Facharztschiene“ versucht man ärztliche Leistungen in die Krankenhäuser zu verlagern – als ließen sich hiermit die Kosten für das Gesundheitswesen senken.
  • Neben den Kollektivvertrag sind Selektivverträge getreten, Krankenhäuser werden für die ambulante Versorgung geöffnet und machen niedergelassenen Ärzten Konkurrenz.
  • Integrationsmodelle und Vertragsmodelle an den KVen vorbei gehen zulasten der niedergelassenen Ärzte.

Damit ist für den Medi-Verbund die rote Linie überschritten. Wir werden klären, ob das Streikverbot angesichts der veränderten Rahmenbedingungen noch Geltung haben kann. Umfragen in Baden-Württemberg, Bayern, Hessen und Rheinland-Pfalz haben gezeigt, dass die Mehrheit der Kollegen das Streikrecht will. Sie sehen sich gegenüber den Klinikärzten, aber auch gegenüber Kollegen in anderen europäischen Ländern benachteiligt, die im Gegensatz zu den deutschen Vertragsärzten streiken dürfen. Der Gesundheitsmonitor 2012 der Bertelsmann-Stiftung belegt, dass auch die Mehrheit der Bevölkerung ein Streikrecht für Ärzte befürwortet und das Streikrecht als Grundrecht für alle Erwerbstätigen ansieht – Ärzte im Krankenhaus und in den Praxen inbegriffen. Nur die Hälfe der Befragten sieht in Ärztestreiks eine Interessenkollision zulasten der Patienten.
Die streikziele sind von medi klar formuliert:

  • Deutliche Honoraranhebung über den Inflations- ausgleich hinaus,
  • Feste und angemessene Preise, betriebswirtschaftlich kalkuliert unter Berücksichtigung steigender Personalkosten und durch Abstaffelung und Fall- zahlbegrenzungen nicht bezahlter Leistungen,
  • Bessere Rahmenbedingungen für Selektivverträge.

Streikrecht wäre ein Machtmittel
Mit Hilfe einer nationalen Klage wollen wir klären, ob deutsche Vertragsärzte ein Streikrecht haben oder nicht. Hierfür werden ausgewählte Praxen in den Warnstreik treten, um eine Reaktion von KV und Krankenkassen zu provozieren. Auf dieser Basis soll eine Musterklage erhoben werden, die nach erwartetem negativen Ausgang vor deutschen Sozialgerichten vor dem Europäischen Gerichtshof weiter- geführt werden soll. Hier sieht Medi gute Chancen, da Ärzte in anderen europäischen Ländern streiken dürfen.

Honorarärzte: Wem nutzt die Kooperationvon Vertragsärzten und Krankenhäusern?
Bei einem Seminar des BAO am 3. November 2012 in Berlin erläuterten verschiedene Experten rund 60 Teilnehmern ihre Standpunkte.

Von Antje Thiel

Ohne Honorarärzte läuft in vielen Krankenhausabteilungen inzwischen nichts mehr, besonders in ländlichen Regionen. Für niedergelassene Ärzte ist die Arbeit als Honorararzt angesichts schwindender Erlöse aus der vertragsärztlichen Tätigkeit oft ein willkommenes Zubrot. Dennoch sind sich die beteiligten Parteien oft nicht ganz grün. Bei einem BAO- Seminar konnte man aus den Vorträgen von Experten aus den verschiedenen Bereichen erahnen, warum das so ist.

Der Honorararzt aus sicht der Krankenhäuser
Andreas Wagner beleuchtete die Position der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Ihm ging es zunächst um eine genaue Begriffsbestimmung, denn mit dem Stichwort „Honorararzt“ verknüpft manch einer den Vertretungsarzt, andere denken an einen Kooperationsarzt, Leiharzt oder Konsiliararzt. Als entscheidendes Kriterium bezeichnete Wagner das Honorar, das der Honorararzt für seine Arbeit erhält – in Abgrenzung vom Gehalt eines angestellten Arztes oder der Vergütung eines Vertragsarztes.
Wagner schilderte insbesondere die Gefahr der Schein- selbstständigkeit, die sowohl dem Honorararzt als auch seinem Auftraggeber, dem Krankenhaus, drohen kann. „Hier ist die rechtliche Bewertung maßgeblich, nicht die Bezeichnung der Vertragsparteien“, sagte Wagner. Aus Sicht der Deutschen Rentenversicherung (DRV) seien allein das Anstellungsverhältnis, die Belegarzttätigkeit und die Kooperation in Form einer Gerätegemeinschaft rechtlich unkritisch.
Für den Fall, dass ein DRV-Prüfer kontrolliert, ob nicht doch eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung vorliegt, könnte das Krankenhaus theoretisch sogar als Sekundär- schuldner für die Steuerschulden des Honorararztes haftbar gemacht werden – vorausgesetzt, dieser hat keine Steuern an den Fiskus abgeführt. Theoretisch könnte ein schein- selbstständiger Honorararzt auch versuchen, sich in eine Stelle einzuklagen.
Wie man sieht, sind viele der Bedenken auf Seiten der Krankenhäuser eher theoretischer Natur – doch sie verdeut- lichen, in welchen Zwiespalt der Bedarf an Honorarärzten bei gleichzeitig unsicherer Rechtslage die Krankenhäuser treibt.

Der Honorararzt aus sicht des Medizinjuristen

„Wir sind auf dem Weg von der Sektorentrennung hin zur völligen Sektorenfreiheit“, lautete die These des Medizin- rechtlers Dr. Christoff Jenschke. Wenn die Sektoren also an Bedeutung verlieren, welche Relevanz hat dann überhaupt noch der Ort der Leistungserbringung? Kann das Kranken- haus unter Umständen sogar Krankenhausleistungen in die ambulante Arztpraxis auslagern und dennoch über DRG abrechnen? Jenschke betonte, grundsätzlich sei es Krankenhäusern nach § 2 Absatz 2, Seite 2, Nr. 2 KHEntgG möglich, Leistungen durch externe Dritte erbringen zu lassen. Voraussetzungen hierfür seien, dass damit nicht ihr Versorgungsauftrag erweitert wird, dass die medizinische Gesamtverantwortung bei der Klinik bleibt und dass eine „angemessene Vergütung“ zwischen Arzt und Kranken- haus fließt.
Die Drittleistung kann demnach sowohl in der Klinik als auch außerhalb der Klinik erfolgen. „Auf den Ort der Leistungserbringung kommt es danach nicht an“, betonte Jenschke und verwies auf Röntgen-, Strahlentherapie- und Laborleistungen oder Herzkatheterleistungen, die seit geraumer Zeit in gegebenenfalls besser ausgestatteten ambulanten Arztpraxen im Auftrag des Krankenhauses erbracht werden dürfen.

Abschließend wagte Jenschke die Prognose, dass Kranken- häuser irgendwann einmal nur noch als bloße rechtliche Hülle existieren, die sämtliche Leistungen an externe Dienstleister delegieren – vom Catering über die Honorar- pflege bis hin zu den Honorarärzten.
der honorararzt aus sicht des Chefarztes
Der Chefarzt Dr. Michael Abou-Dakn konzentrierte sich in seinem Vortrag darauf, welche Auswirkungen die Beauftragung von Honorarärzten auf die Ärzteteams in Krankenhausabteilungen haben. „Das Arztbild generell hat sich in den vergangenen Jahrzehnten gewandelt. Während Ärzte früher leidensbereiter waren, erwarten sie heute schneller Arbeitszufriedenheit und Wertschätzung“, meinte Abou-Dakn.
Selbst Nachwuchsärzte mit wissenschaftlichen Ambitionen seien heutzutage nur schwer zu bewegen, sich außerhalb der regulären Arbeitszeiten zu engagieren und zum Beispiel Vorträge oder Poster vorzubereiten. Entsprechend schwierig sei es, heute noch Mitarbeiter langfristig an eine Abteilung zu binden.
Dennoch habe er gemischte Gefühle dabei, Honorarärzte in seine Teams aufzunehmen: „Honorarärzte sind zum Beispiel nicht in die klinikinterne Weiterbildung einge- bunden – sie werden zwar von uns eingeladen, nehmen aber in der Regel nicht teil. Sie erfahren viele der Werte und Ziele der Abteilung nicht, die jenseits der Schriftform vermittelt werden.“
Abou-Dakn warnte Ärzte auch davor, die Anteile ärztlicher Leistung an den DRG zu überschätzen, aus denen das Hono- rar für den Externen abgezweigt werden muss: „Bei der Operation eines Ovarialkarzinoms etwa beträgt die gesamte DRG etwa 11.000 Euro, doch der Anteil für die ärztliche Leistung liegt nur bei 1.100 Euro.“ Sein Fazit lautete daher: Die Kooperation mit externen Ärzten ist sinnvoll, doch er greift hierbei eher ungern auf Honorarärzte zurück.

Der Honorararzt aus Sicht des Vertragsarztes
Für BAO-Präsident Dr. Axel Neumann wiederum steht fest, dass ambulante Operationen künftig vermehrt in Kranken- häusern und nicht in ambulanten Operationszentren stattfinden werden, und zwar in erster Linie aus finanziellen Gründen: „Ulla Schmidt wollte den Ärzten ihre Freiberuflich-
BAO Positionen keit in ihrer bisherigen Ausprägung nehmen, und so langsam hat sie ihr Ziel erreicht“, meinte Neumann.
Spezialisten, die sich seinerzeit mit großem unternehme- rischen Tatendrang von der Klinik abgewendet hätten, würden nun zurückgelockt. Dabei berge eine solche Ent- scheidung nicht nur sozial- und arbeitsrechtliche, sondern auch strategische Risiken für den Vertragsarzt.
Denn je mehr Operationsleistungen er in die Klinik verla- gere, umso weniger Patienten könne er über die KV abrech- nen, „und das wirkt sich nicht zuletzt auf den immateriellen Wert seiner Praxis aus, wenn es später einmal darum geht, einen Nachfolger zu finden“, warnte Neumann. Darüber hin- aus schwänden mit einer Rückverlagerung von Operationen ins Krankenhaus genau die Vorteile, mit denen ambulante Operateure seit Jahren zu Recht für ihre Leistungen werben: So drohe beim Operieren im Krankenhaus die Vermischung- der ambulanten mit MRSA-Patienten und damit das Ende der niedrigen Infektionsraten.
„Wir dürfen auch den Patientenkomfort nicht vergessen“, warnte Neumann. „Der junge, sportliche Patient mag es nicht immer, nach seiner Knieoperation neben einem multimorbiden Risikopatienten aufzuwachen. Oft sind die Krankenhaus-Ambulanzen auch nicht so schick, neu und kuschelig wie unsere modernen Praxiskliniken.“ Wer sich zu eng an das Krankenhaus binde, laufe Gefahr, seinen „Unique Selling Point“ (USP) beim Ambulanten Operieren aufzugeben.
Wer diese Faktoren bedacht und berücksichtigt habe, dem riet Neumann dazu, ausschließlich langfristige und vertraglich abgesicherte Kooperationen einzugehen. Die Verhandlungen mit den Klinikträgern müssten ärztlich abgestimmt werden, „denn kein Chefarzt hat es gern, wenn ihm seine Klinikverwaltung einen Honorararzt für seine Abteilung vor die Nase setzt, an dessen Auswahl er nicht beteiligt war“, erklärte Neumann.
Im Sinne der Fairness und der guten Arbeitsatmosphäre sei es auch unverzichtbar, sich als Honorararzt an Weiterbildungen und Notdiensten der Klinik sowie der Qualitätssicherung zu beteiligen. „Ein Boykott unsitt- licher Vertragskonstellationen zu Lasten Dritter, etwa der Anästhesisten, ist ohnehin selbstverständlich.“

Der Honorararzt aus Sicht der KBV
Dass die engere Verzahnung der Sektoren mittlerweile unumkehrbar ist, zeigt bereits die Tatsache, dass auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) inzwischen ein eigenes Referat „Krankenhaus“ unterhält.
Ein wichtiges Ziel dieses KBV-Referats ist es, sich mit um die stationäre fachärztliche Weiterbildung zu kümmern, „weil heute schon beispielsweise Augen- und Kinderärzte in ihrer Weiterbildung überhaupt nicht auf den ambulanten Berufs- alltag vorbereitet werden“, wie die Referatsleiterin Dorothy Mehnert erläuterte.
Darüber hinaus sei das Schnittstellenmanagement zwischen den Sektoren ein zentrales Anliegen. Mehnert gab zu, dass die Beschäftigung mit dem Schnittstellenmanagement zwischen den Sektoren bisweilen frustrierend sei: „Seit 1970 beschäftigt sich der Deutsche Ärztetag regelmäßig mit diesem Thema und fordert immer wieder Verbesserungen, doch bislang ist nicht allzu viel passiert.“
Noch immer gebe es bei Krankenhauseinweisungen Lücken in der Dokumentation, etwa bei der Indikationsstellung, bei Vorbefunden sowie eingenommenen Medikamenten und benötigten Heil- und Hilfsmitteln oder bei fallbezogenen Überleitungsbögen. Die KBV bietet hierfür Checklisten
für die stationäre Aufnahme an, „denn es hat ja keinen Sinn, dass jeder Arzt das immer wieder neu erfindet“, sagte Mehnert.
Einen Durchbruch verspricht sie sich nun vom IT-System KBV-Safenet mit einer angegliederten elektronischen
Fallakte: „Wir präsentieren das System nun auf der Medica, es funktioniert einwandfrei!“ An dieser Stelle gab es aller- dings Widerspruch aus dem Plenum: BAO-Vorstandsmitglied Dr. Gerd-Dieter von Koschitzky, niedergelassener Chirurg aus Walsrode und in Fragen der Praxis-IT sehr bewandert, konterte: „Das funktioniert anscheinend nur auf der Medica! Im Alltag läuft die elektronische Fallakte trotz Geld und
viel gutem Willen eben nicht, weil die Schnittstellen nicht passen.“
Mehnert reichte ihm sogleich ihre Visitenkarte und ver- sprach, sich mit seinem Problem zu beschäftigen – auch für den direkten Kontakt mit der Basis können Seminare manchmal gut sein.

Der Honorararzt in der eigenen Wahrnehmung
Last but not least berichtete auch ein Vollzeit-Honorararzt von seinen Erfahrungen. Dr. Nicolai Schäfer war viele Jahre Anästhesist an einer kleinen Klinik in Köln, bis er sich 2002 als Honorararzt selbstständig machte. „Anfangs wird man regelrecht beäugt: Warum hat der keinen festen Job? Hat er etwa ein Alkoholproblem?“, erzählte Schäfer.
Um mit Vorurteilen aufzuräumen und eine eigene Interessenvertretung zu schaffen, gründete Schäfer 2008 den Bundesverband Honorarärzte (BVH), dem aktuell etwa 400 Mitglieder angehören. Ziel des Verbandes sei es auch, Daten und Fakten über diese Berufsgruppe zu sammeln und aufzubereiten.
„Es gibt derzeit 3.000 bis 6.000 Ärzte in Deutschland, die haupt- oder nebenberuflich als Honorarärzte arbeiten“, berichtete Schäfer. Waren über viele Jahre die Anästhe- sisten und operativen Fächer in der Mehrheit, zeichne sich seit 2011 eine Trendwende ab: „Es gibt nun mehr Internisten und Allgemeinmedizinier, die als Honorarärzte arbeiten – viele von ihnen übernehmen vor allem Praxis- vertretungen.“
Damit sich die Akzeptanz von Honorarärzten erhöht, will der BVH ein eigenes Zertifikat erarbeiten, das Honorarärzten ausgestellt werden soll, die fachliche Qualifikation, Erfah- rung und Referenzen nachweisen.
Alle Folien der Vorträge finden sie zum Download auf der internetseite des BAO unter www.operieren.de.

Honorarvertrag 2013 in Berlin: Honorarplus von 3,5 Cent gilt nicht für ambulante Operationen
Einziger kleiner Fortschritt: Förderung von Anästhesien bei Zahnbehandlungen von Kindern und Erwachsenen mit Behinderung.

Von Dr. Ansgar Pett

In etlichen Bundesländern konnnten Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) sich noch nicht einigen, wie der bundesweite Honorarkompromiss vom Oktober 2012 umgesetzt werden soll. In diesen Bundes- ländern stehen in nächster Zeit Schiedsamtsentscheidun- gen an. Anders in Berlin: Hier wurde ein Honorarvertrag geschlossen, den etliche Medien als großen Verhandlungs- erfolg für die ärztliche Selbstverwaltung gefeiert haben.
Erstes Bundesland mit neuem Honorarvertrag
Die Berliner Krankenkassenverbände und die KV Berlin lobten ihre Verhandlungen als „erfolgreich und konstruktiv“ In ihrer Sitzung am 13. Dezember 2012 stimmte auch die KV-Vertreterversammlung als oberstes Gremium dem Honorarvertrag zu, womit Berlin als erstes Bundesland die regionalen Honorarverhandlungen für die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten abschließen konnte.
Der Vertrag sieht eine Steigerung des Honorars um rund 33,5 Millionen Euro für das Jahr 2013 vor, was einem Zuwachs um 3,5 Prozent entspricht. In einer gemeinsamen Pressemitteilung betonten Kassenverbände und KV Berlin unisono, dass man „im Sinne der Patienten und der Ver- tragsärzte und -psychotherapeuten zufrieden“ mit dem Verhandlungsergebnis sei. So erklärte Gabriela Leyh, Leite- rin des vdek Berlin/Brandenburg, man habe sich bereits im Oktober darauf verständigt, einen „für beide Seiten ver- nünftigen und ausgewogenen Kompromiss zu finden“.

Erstes Bundesland mit neuem Honorarvertrag
Der Berliner KV-Vize Dr. Uwe Kraffel betonte: „Der Erfolg der Verhandlung ist auch ein Erfolg der ärztlichen Selbstverwal- tung. Wir haben mit dem Vertrag eine Stabilität der ambulan- ten Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten in Berlin sicherstellen können.“ Eckpunkte des Vertrags sind:

  • Erhöhung des Orientierungspunktwertes von 3,5048 auf 3,5363 Cent,
  • Herausnahme der Psychotherapie,
  • Stärkung der hausärztlichen und fachärztlichen Grundversorgung entsprechend den Bundesvorgaben,
  • 6 Millionen Euro für besonders förderungswürdige Leistungen,
  • Erhöhung der Wegegebühren um 2,03 Prozent für Hausbesuche,
  • Neukalkulation des Versorgungsbedarfs.

Als Vorsitzender des Landesverbandes Ambulantes Operieren (LAO) Berlin möchte ich darauf hinweisen, dass der neue Honorarvertrag dennoch keinen Grund für Euphorie unter den ambulanten Operateuren bietet. Denn die Honorare für ambulante Operationen werden keinesfalls um 3,5 Prozent angehoben.

Zuschuss zu Anästhesien in der Zahnmedizin
Verhalten positiv bewerten wir lediglich die geplante Förderung von Anästhesien bei der zahnmedizinischen Behandlung von Kindern und Erwachsenen mit Behinderung. Sie soll dazu beitragen, die Qualität ambulanter Narkosen
im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen zu verbessern – hier hatte es in den vergangenen Jahren eine Reihe von Todesfällen gegeben, die in den Medien eine leider häufig sehr polemische Diskussion über die Qualität ambulanter Narkosen ausgelöst hatten. Allerdings geht um eine Förde- rung ambulanter Anästhesien mit insgesamt 35.000 Euro für den gesamten KV-Bezirk Berlin für das gesamte Jahr 2013. Ob Beträge dieser Größenordnung Qualität und Sicherheit ambulanter Nakosen entscheidend verbessern können?

HWG: Neue Freiheiten für die Patientenkommunikation
Über die aktuelle Novelle des Heilmittelwerbegesetzes (HWG) und ihre Chancen für das Praxismarketing von Ärzten.

Von Dr. Ralf Großbölting und Björn Papendorf LL. M .

Bislang besaßen Ärzte hierzulande im europäischen Vergleich durch das Heilmittelwerbegesetz (HWG) wenig Freiheiten bei der Eigenwerbung. Aufgrund einer EU- Richtlinie wurde das HWG Ende 2012 nun deutlich an das europäische Recht angepasst und die bisher strengen Werbeverbote insbesondere des § 11 HWG weiter gelockert. § 11 HWG regelt, wie außerhalb medizinischer Fachkreise geworben werden darf. Die Werbemaßnahmen sind – auch wenn sie nach § 11 HWG zulässig sind – immer noch an
den übrigen Regelungen des HWG, insbesondere an der Generalklausel des § 3 HWG, zu messen.

Exemplarisch möchten wir Ihnen folgende Änderungen vorstellen:


Gutachten, Zeugnisse und Veröffentlichungen

Ausweislich der Gesetzesbegründung war das ursprüngliche Verbot einer Werbung mit Gutachten, Zeugnissen, wissen- schaftlichen und fachlichen Veröffentlichungen nicht mit dem europäischen Recht zu vereinbaren. Die Regelung des §11 Abs.1 S.1 Nr.1 HWG wurde daher ersatzlos gestrichen, so dass eine solche Werbung nun grundsätzlich erlaubt ist.
Die chance: Insbesondere in der Medizin, in der Patienten die medizinische Ergebnisqualität schwer beurteilen können, spielen unabhängige Kompetenzbeweise für den Vertrauensaufbau und somit für die Entscheidung für einen bestimmten Arzt eine sehr wichtige Rolle. Eine Kommunika- tion dieser Kompetenzbeweise, etwa im Rahmen der Praxis- homepage oder in Online-Portalen ist folglich eine gute Maßnahme, um vom Patienten ausgewählt zu werden.

Empfehlungen von Fachkollegen und Experten
Das ursprüngliche generelle Verbot des §11 Abs.1 S.1 Nr.2 HWG der Werbung mit der Angabe, dass ein Arzneimittel, ein Verfahren o.ä. ärztlich, zahnärztlich oder anderweitig fachlich empfohlen oder geprüft ist oder angewendet wird, bezieht sich nun nur noch auf die Werbung für Arznei-
mittel. Verboten ist somit lediglich noch eine Werbung mit Empfehlungen von Wissenschaftlern oder anderen im Gesundheitswesen tätigen Personen, die auf Grund ihrer Bekanntheit zum Arzneimittelverbrauch anregen können.
Die chance: Aus dieser Lockerung ergibt sich insbesondere die Möglichkeit, die Qualität der eigenen Behandlungen durch weitere vertrauensstiftende Indikatoren zu unter- mauern. Dies kann online oder in Druckerzeugnissen mit Aussagen geschehen, die zeigen, dass das Verfahren, die Behandlung etc. ärztlich oder anderweitig fachlich empfoh- len wird, geprüft ist und angewendet wird.

Wiedergabe von Krankengeschichten
Nach der bisherigen Regelung in §11 Abs.1 S.1 Nr.3 HWG war eine Werbung mit der Wiedergabe von Krankenge- schichten oder Hinweisen darauf in jeder Form unzulässig. Mit der Neufassung dieser Vorschrift gilt das Verbot nur noch für solche Werbemaßnahmen, die in missbräuchlicher, abstoßender oder irreführender Weise erfolgen oder die durch eine ausführliche Beschreibung oder Darstellung zu einer falschen Selbstdiagnose verleiten können.

Die Chance: Bereits seit vielen Jahren nutzt die Industrie die Geschichten ihrer Kunden für die eigene Werbung, denn reale Geschichten sind sehr glaubhaft und regen potenzielle Konsumenten an. Für den Gesundheitsbereich bedeutet diese Lockerung einen Meilenstein, denn erst- mals können so echte Patientengeschichten kommuniziert werden.

Vorher-Nachher-Bilder
Durch die Neuregelung des §11 Abs.1 S.1 Nr.5 HWG wurde das gesetzliche Verbot des Werbens mit „Vorher-Nachher- Bildern“ aufgehoben. Eine Werbung mit entsprechenden bildlichen Darstellungen ist nun lediglich unzulässig, wenn sie in missbräuchlicher, abstoßender oder irreführender Weise erfolgt. Nur für operative plastisch-chirurgische Eingriffe besteht weiterhin ein umfassendes Verbot.
Die chance: Für das Marketing von Zahnarztpraxen ergeben sich viele neue Freiheiten, die verschiedenen Behandlungen mit Vorher-Nachher- Beispielen anschaulich zu flankieren. Das verbessert beim Patienten nicht nur das Verständnis der Behandlung, sondern hilft, Entscheidungs- alternativen besser abwägen zu können.

Dankes- und Empfehlungsschreiben
Auch die Vorschrift des §11 Abs.1 S.1 Nr.11 HWG erfährt eine einschränkende Änderung. Die Werbung mit Äuße- rungen Dritter, insbesondere mit Dankes-, Anerkennungs- oder Empfehlungsschreiben ist zukünftig nur unzulässig, wenn diese in missbräuchlicher, abstoßender oder irre- führender Weise erfolgen.
Die chance: Das Gästebuch auf der Homepage und die Pinnwandfunktion bei sozialen Medien berührten regelmäßig diesen Paragraphen des HWG. Insofern ist insbesondere diese Novellierung ein Meilenstein, da man Patientenempfehlungen nun gezielt einsetzen kann, um potenzielle Patienten von der Kompetenz des Behandlers zu überzeugen.

Fazit
Selbst wenn mit der Novellierung des HWG einige unbe- stimmte Rechtsbegriffe auftreten, deren zukünftige inhaltliche Konkretisierung durch die Rechtsprechung. abzuwarten bleibt, beinhaltet die Novelle des HWG viele Lockerungen und damit Chancen für die Kommunikation beziehungsweise Werbung von Medizinern.

Anästhesiologische Komplikationen: Vertrauen ist gut – Vereinbarungen sind besser !
Neben Anästhesisten können auch Operateure als Einrichtungsleiter für anästhesiologische Komplikationen strafrechtlich belangt werden.

Von Prof. Uwe Schulte-Sasse und Tim Neelmeier

Todesfälle – insbesondere von Kindern – nach operativen Eingriffen in Narkose haben in der jüngeren Zeit wiederholt große Aufmerksamkeit in den Medien erfahren.1 Auf dem Medizinstrafrechtstag des Deutschen Anwaltsvereins wurde besorgt berichtet über „eine fatale Tendenz in der Praxis ambulanten Operierens [...], die mit einer adäquaten anäs- thesiologischen Versorgung verbundenen ‚Kostenfaktoren’ zu reduzieren, auch wenn dies mit erkennbaren Risiken für Leib und Leben der behandelten Patienten verbunden ist.“

Haftstrafe für Anästhesisten und Zahnarzt
Besondere Beachtung fand dabei ein Fall, in dem am 25. März 2011 vor dem Amtsgericht (AG) Limburg neben dem Anästhesisten auch der operierende Zahnarzt wegen fahrlässiger Tötung nach § 222 Strafgesetzbuch (StGB) zu einer Haftstrafe verurteilt wurde. Dabei ging es um die Verantwortung des zahnärztlichen Praxisbetreibers für eine adäquate Sicherheits-Infrastruktur bei ambulanten Operationen in Narkose. Mit den Worten „Ich bin doch kein Arzt, sondern Zahnarzt“ hatte sich der Operateur gegen den Vorwurf gewehrt, er sei mitverantwortlich für den Tod eines Kindes im Aufwachraum seiner Praxis. Die dort fehlende Mindestausstattung an Personal und Messgeräten sei allein dem Anästhesisten anzulasten. Er selbst müsse sich als Operateur nur um die Zahnbehandlung kümmern.
Im Prozess vor dem AG Limburg ging es um zwei Fragen. Einerseits war anhand der speziellen Umstände des Ein- zelfalles zu entscheiden, ob das leicht behinderte Kind bei fachgerechter Überwachung „mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“ überlebt hätte. Andererseits ging es um die Grundsatzfrage, unter welchen Umständen ein Arzt auf die korrekte Arbeitsweise seines Kollegen vertrauen darf.2

Tod eines Kindes: Zum Sachverhalt
Der angeklagte Zahnarzt Dr. Sp. betreibt seit 1990 mit seinem Kollegen Dr. T. eine Zahnarztpraxis. Der ebenfalls angeklagte Anästhesist Dr. Sch. arbeitete von 1990 bis
Ende 2009 etwa einmal pro Woche bei zahnärztlichen Behandlungen in Vollnarkose mit Dr. Sp. und Dr. T. in deren Praxisräumen zusammen. Ein schriftlicher Vertrag zwischen den Zahnärzten und Dr. Sch. existierte nie. Dr. Sch. stellte die notwendigen Narkosegeräte, die er mit in die Praxis brachte. Einen gesonderten Aufwachraum mit adäquater apparativer Ausstattung gab es in der Praxis nicht. Nach der postnarkotischen Überwachung im Eingriffsraum wurde in aller Regel der behandelte Patient in einen „Ruheraum“ gebracht und dort einer Begleitperson übergeben.
Außer der Ehefrau des Dr. Sch., die häufig – jedoch nicht immer – an Narkosetagen dabei war, verfügte keine der bei Dr. Sp. angestellten Zahnarzthelferinnen über eine anäs- thesiologische Ausbildung, keine von ihnen war unterrich- tet, wie sie sich den Patienten im Ruheraum gegenüber verhalten sollte. Auch zwischen den Zahnärzten und dem Anästhesisten gab es zur Behandlung oder Überwachung von Patienten im Ruheraum keine Absprachen. Dr. Sp. entschied, ob ein zahnärztlicher Eingriff in seiner Praxis in örtlicher Betäubung oder in Narkose stattfindet und erstellte die entsprechende Planung.

Im Herbst 2007 brachte der Anästhesist die zehnjährige Celine K., die am Williams-Beuren-Syndrom (WBS) litt, bereits zehn Minuten nach dem Eingriff in noch tief schla- fendem Zustand in den „Ruheraum“, wo sie ohne personelle oder apparative Überwachung mit ihrer Mutter allein war. Während die beiden Ärzte bereits ihre nächste Patientin unter Vollnarkose behandelten, erlitt Celine einen Atem- stillstand und einen hypoxischen Gehirnschaden, in dessen Folge sie wenige Tage später verstarb.
Das AG Limburg verurteilte den Anästhesisten Dr. Sch. zu einem Jahr und sechs Monaten sowie den Zahnarzt Dr. Sp. zu einem Jahr und drei Monaten Freiheitsstrafe auf Bewäh- rung. Nach der Berufungshauptverhandlung wurde das Verfahren gemäß § 153a der Strafprozessordnung (StPO) eingestellt gegen Geldauflagen von jeweils 20.000 Euro für beide Angeklagten aufgrund von Beweisunsicherheiten
bei der Kausalität der Pflichtverletzungen mit Blick auf das WBS des Mädchens.

Organisationsrecht ist Organisationspflicht
Jede Operation birgt Gefahren. Für deren Abwehr sind alle beteiligten Ärzte verantwortlich. Raum für Vertrauen sieht der Bundesgerichtshof (BGH) nur, wenn „es um Gefahren geht, die ausschließlich dem Aufgabenbereich eines der beteiligten Ärzte zugeordnet sind“. Diese Zuordnung folgt keinem Automatismus nach Fachrichtungen, weswegen es unter diesem Blickwinkel keine „fachfremden“ Kompli- kationen gibt. Entscheidend ist stets die individuelle Aufgabenverteilung vor Ort. Subsidiär gelten die fach- gesellschaftlichen Zuständigkeitsvereinbarungen, welche die meisten Fächer (nicht die Zahnmedizin) insbesondere mit der Anästhesie geschlossen haben.
Die mitunter lange vor dem „Durchbruch“ des Ambulanten Operierens getroffenen Regelungen lassen sich indes nicht pauschal von Krankenhäusern auf die Bedingungen in einer Arztpraxis übertragen. Während Kliniken üblicherweise über zentrale Aufwacheinheiten in der Verantwortung einer ganzen Anästhesieabteilung verfügen, verlangt praxis- ambulantes Operieren in den Räumen eines Arztes mit
nur einem OP-Tisch flexiblere Strukturen.

Kein größeres Risiko als im Krankenhaus
Deshalb konkretisieren jüngere fachgesellschaftliche Vereinbarungen und Standards ergebnisbezogen die
BAO Recht Verpflichtung, dass der Patient „keinem höheren Risiko
(auch im Zusammenhang mit der postoperativen Betreuung) ausgesetzt sein darf als bei einer Behandlung unter statio- nären Bedingungen“. Insbesondere die gesondert vergütete Aufgabe postoperativer „lückenloser Überwachung“ bietet Umsetzungsspielräume. Sie kann entweder dem Anästhe- sisten oder dem Praxisbetreiber beziehungsweise dessen speziell geschultem Personal („Fachpflegestandard“) übertragen werden.
Dieses Organisationsrecht ist gleichzeitig eine Pflicht und gehört zur Führungsverantwortung des Praxisbetreibers in seiner Doppelfunktion als Arzt und Einrichtungsleiter. In der Urteilsbegründung des AG Limburg heißt es: „Wie einem Klinikträger oblag es dem [Praxisbetreiber Dr. Sp.] gleicher- maßen, die technisch-apparativen Einrichtungen und die erforderliche personelle Ausstattung für die postoperative und postnarkotische Überwachungsphase zu besorgen bzw. dafür Sorge zu tragen.“3

Klare Definition und Abgrenzung der Aufgaben
Die Grenzen des „Vertrauensgrundsatzes“ werden von der Rechtssprechung enger gezogen als vielfach bekannt. Praxisbetreiber, gegen die wegen unzureichend organisier- ter Patientenüberwachung ermittelt wird, argumentieren meist mit dem Vertrauensgrundsatz, wonach sie sich auf die Aufgabenerfüllung und das überlegene Fachwissen des Anästhesisten verlassen dürften.
Oft fehlt es jedoch an mindestens einer der zwei wichtigs- ten Voraussetzungen für diesen Grundsatz. Er basiert näm- lich nicht etwa auf Wissensasymmetrie zwischen Operateur und Anästhesist, sondern dem Prinzip der Arbeitsteilung. Entscheidend ist allein die klare Definition, Abgrenzung und Zuordnung von Aufgabenbereichen. Dies ist eine Kern- aufgabe des Praxisbetreibers als Einrichtungsleiter. Kommt er dieser Aufgabe nicht nach, kann er auch nicht auf die „arbeitsteilige“ Bewältigung hieraus resultierender Risiken durch den Anästhesisten vertrauen.
Bereits 2001 hatte das AG Langenfeld4 ähnlich wie das AG Limburg entschieden. 2005 stellte das Landgericht Augsburg5 fest: „Für die Organisation der postoperativen Überwachung, das Vorhandensein geeigneten Fach- personals und der erforderlichen Geräte ist der Angeklagte als Betreiber der Praxis verantwortlich.“

Personelle und apparative Standards
Zwar verlangt die Rechtssprechung von Praxisbetreibern keine minutiöse Überwachung ihrer Narkose-Kollegen. Allerdings müssen Operateure ebenfalls auf die strikte Einhaltung der personellen und apparativen Sicherheits- standards in ihrer Praxis achten. Dazu gehört insbesondere anästhesiologisch qualifiziertes Pflegepersonal während und nach der Narkose, um die Überwachung und Notfallver- sorgung der Patienten sicherzustellen. Dies hat das LG Halle kürzlich im Zusammenhang mit dem Tod eines Kindes in einer Zahnarztpraxis noch einmal betont.6
Das AG Limburg ordnete den Praxisbetreibern die gleiche Organisationsverantwortung zu „wie einem Klinikträger“. Die verhängten Freiheitsstrafen begründete es nicht zuletzt mit dem Hinweis, dass die seit Jahren unzureichende Patientenüberwachung in der Zahnarztpraxis kein mensch- liches Augenblicksversagen darstellte, sondern vielmehr die wirtschaftlichen Interessen der Ärzte im Vordergrund standen. Ungeklärt blieb die Frage nach der Verantwortung des Praxismitinhabers, der die defizitären Strukturen in der Praxis gekannt und mitgestaltet hatte.
Fehler eines Kollegen nicht einfach hinnehmen
Wichtiger aber noch ist die zweite Voraussetzung des Vertrauensgrundsatzes. Ist die arbeitsteilige Behandlung präzise organisiert, besteht zwar keine minutiöse wechsel- seitige Überwachungspflicht. Der Praxisbetreiber und alle anderen beteiligten Ärzte bleiben aber „sekundär verkehrs- sicherungspflichtig“, wie der BGH schon 1988 klarstellte: „Kein Arzt, der es besser weiß, darf sehenden Auges eine Gefährdung seines Patienten hinnehmen, wenn ein ande- rer Arzt seiner Ansicht nach etwas falsch gemacht hat oder er jedenfalls den dringenden Verdacht haben muss, es könne ein Fehler vorgekommen sein. Das gebietet der Schutz des dem Arzt anvertrauten Patienten.“ Berechtigtes Vertrauen im Rahmen arbeitsteiligen Zusammenwirkens findet demnach dort seine Grenze, wo „ernsthafte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Vorarbeiten des Kollegen erkennbar sind“.
Der BGH gibt einen strengen Maßstab vor: „Die Anfor- derungen an die Geltung des Vertrauensschutzes sind umso höher, je größer das Risiko eines Behandlungsfehlers und die daraus resultierende Gefährdung des Patien-
ten ist.“ Es bedarf „keiner besonderen medizinischen
Kenntnisse“3 um zu wissen, dass „für den chirurgischen Patienten zu keiner Zeit seines Klinikaufenthalts die Gefahr der Hypoxie so groß ist wie in der unmittelbaren postoperativen Phase“7.
Im verhandelten Fall musste sich dem Zahnarzt sogar die völlige Gewissheit fehlerhafter Narkoseführung durch den Anästhesisten aufdrängen, wenn er im Eingriffsraum keine anästhesiologische Assistenzkraft samt erforderlicher Überwachungsgeräte wahrnimmt und/oder er mit dem gleichen Anästhesisten unmittelbar zum nächsten Eingriff übergeht, ohne dass eine dann erforderliche zweite (!) Fachpflegekraft für die ununterbrochene postoperative Überwachung im Aufwachraum eingeteilt worden ist.
Fehlt es an berechtigtem Vertrauen, handelt neben dem Anästhesisten auch der Praxisinhaber pflichtwidrig.

Pflicht zur „weitergehenden Aufklärung“
Die Eltern des Kindes hatten auch keine „weitergehende Aufklärung“ erhalten über die beabsichtigte Unterschrei- tung von Überwachungsstandards. Diese Pflicht besteht bei jeder beabsichtigten Abweichung von der lex artis, ins- besondere bei der Anwendung von Außenseitermethoden, Behandlungen ohne medizinische Indikation und Unter- schreitungen des Facharztstandards bei der personellen und apparativen Infrastruktur.

Eingriffe ohne Anästhesist, Fachpflegepersonal oder vorschriftsmäßige Medizingeräte sind demnach von Anfang an rechtswidrig mangels wirksamer Einwilligung. Kennt der Arzt die resultierenden Gefahren für den Patienten und setzt sich dennoch über die anerkannten Regeln der Heilkunst hinweg, so begeht er eine vorsätzliche einfache (§ 223 StGB) oder gefährliche (§ 224 StGB) Körperverletzung bereits mit dem Versetzen in Narkose, mit dem Beginn des operativen Eingriffs. Diese Straftatbestände werden schnell zum Verbrechen (§ 227 StGB), wenn noch eine risikotypische, fahrlässig verursachte Todesfolge hinzutritt.

Im Internet hatten die beiden Limburger Praxisinhaber für zahnärztliche Behandlungen in Narkose für geistig behinderte Patienten damit geworben, dass diese Eingriffe unter krankenhausähnlichem hohen personellen und operativen Sicherheits- und Qualitätsstandard durchge- führt würden. Das AG Limburg hierzu: „Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kann von einem solchen Standard keine Rede sein; das Gegenteil ist bewiesen.“ Das Gericht bezeichnete die Darstellung der beiden Zahnärzte als grob irreführend und erklärte, der Angeklagte habe seiner eigenen Darstellung grob fahrlässig zuwider gehandelt, indem er unter den genannten Organisationsstrukturen einen Eingriff unter Vollnarkose vornahm, der eben nicht auf „Klinikniveau“ stattfand.

Schwarze Schafe unterwandern Standards
Es mangelt in Deutschland gegenwärtig an einem kon- trollierenden Abgleich zwischen den Werbeauftritten von Gesundheitseinrichtungen und der dort tatsächlich gege- benen Infrastruktur. So können „scharze Schafe“ unter den Leistungserbringern anästhesiologische Versorgungs- standards relativieren oder unterwandern, ohne dass Patienten dies bei ihrer Auswahlentscheidung bemerken. Damit drohen nicht nur den Patienten Schäden, sondern auch denjenigen Anbietern, die Personalmehrkosten schultern und sich damit in die Gefahr einer „adversen Marktselektion“8 begeben.
Schließlich müssen sie sich in einem von der Politik gezielt geschaffenen Verdrängungswettbewerb unter den Leistungserbringern behaupten und sind dabei auf den Haftungsrichter zunehmend als Bundesgenossen angewiesen. Nur wenn die Justiz das wirtschaftlich moti- vierte Führungsverhalten in Gesundheitseinrichtungen konsequent in den Blick nimmt9, kann sie auf eine flächen- deckende Umsetzung kostenintensiver Sicherheits- standards hoffen.

Fazit für die Praxis

1. Verwirklichen sich vorhersehbare Gefahren, für deren Abwehr keine klare Zuständigkeit bestand, haften alle beteiligten Ärzte sowie der Klinikträger bzw. die Ein- richtungsleitung.10 Angesichts der Vielfalt praktizierter Organisationsformen sind im ambulanten Bereich präzise Absprachen vor Ort unerlässlich.
2. Ernsthafte Zweifel am fachgerechten Vorgehen eines Kollegen verpflichten jeden Arzt, Gesundheitsgefahren vom Patienten abzuhalten. Ferner verlangt das neue „Patientenrechtegesetz“ in § 630c BGB, die Umstände eines Behandlungsfehlers (auch von Kollegen) dem Patienten zu melden.

Versicherungen: Anforderungen durch das neue Patientenrechtegesetz
Das Ende 2012 vom Kabinett verabschiedete Patientenrechtegesetz wird zu einer Haftungsverschärfung für die Ärzteschaft führen.

Von Bernd Helmsauer

Seit einigen Jahren steigt die Zahl der Arzthaftpflichtfälle, gleichzeitig steigen auch die Entschädigungszahlungen, insbesondere in den „blutigen“ Fächern, wie der Chirurgie, Orthopädie und in anderen operativen Gebieten. Das Patientenrechtegesetz, das im ersten Halbjahr 2013 in Kraft treten soll, wird die ärztliche Haftung weiter verschärfen:

1. Der Behandlungsvertrag wird jetzt im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) geregelt. Konsequenz daraus ist eine deutliche Besserstellung des Patienten durch Veranke- rung des Aufklärungsgespräches und des Einsichts- rechtes des Patienten in die Akte im BGB.
2. Die Beweislastumkehr beim groben Behandlungsfehler ist nunmehr zwingend vorgeschrieben. Zusätzlich gibt es jedoch auch eine Beweislastumkehr für das „voll beherrschbare Risiko“ sowie bei mangelhafter Doku- mentation durch den leistungserbringenden Arzt.
3. Eine erweiterte Dokumentationsverpflichtung ergibt sich für Einrichtungen bei eingetretenen oder beinahe (!) eingetretenen Behandlungsfehlern. Bei strafrechtlichen Ermittlungsverfahren wird sicherlich geprüft werden, ob aufgrund der Dokumentation von beinahe eingetre- tenen Behandlungsfehlern tatsächlich Arbeitsabläufe geändert und damit das Fehlerrisiko gemindert wurde.
4. Das Schlichtungsverfahren wurde vereinheitlicht, landes- spezifische Unterschiede wurden reduziert.
5. Die im Hintergrund bereits ablaufende Etablierung von Arzthaftungskammern auf Landgerichtsebene wird gesetzlich vorgeschrieben. Ziel ist mehr Professionalität im Arzthaftungsverfahren auf Seiten der Richterschaft.
6. Kranken- und Pflegekassen müssen Patienten bei der Durchsetzung von Schadenersatzansprüchen unter- stützen. Zukünftig werden Kostenträger und Patienten also Hand in Hand arbeiten: Die Krankenkasse kann mit einem Regress Zusatzeinnahmen schaffen. Der Patient generiert eigene Schadenersatzansprüche, obwohl
er den Haftungsanspruch dem Grunde nach zunächst erst einmal durchsetzen muss, bevor die Höhe des
Anspruches geklärt wird. In diesem Zusammenhang können Krankenkassen zukünftig eigene Gutachter für den Arzthaftungsprozess bestellen.

Risiken werden tariflich neu kalkuliert

Versicherungen versuchen heute schon, die weiterhin steigende Zahl von Arzthaftungsfällen zusammen mit den steigenden Belastungen durch das Patientenrechtegesetz zu kalkulieren und tariflich umzusetzen. Es liegt also auch an der Ärzteschaft selbst, durch eine umfangreiche Doku- mentation, zertifizierte Prozesse, ein kontinuierliches Qualitätsmanagement und professionelle Arbeitsabläufe in der Arztpraxis Schadenfälle zu vermeiden.
Unser Unternehmen hat mit Vorträgen zum Thema Arzthaftung versucht, diesem Trend präventiv entgegen- zusteuern. Mit unserer Arzthaftpflicht-Schadenhotline konnte häufig Fehlverhalten der Ärzte in der Frühphase eines Schadens verhindert werden.
Bitte nehmen Sie Kontakt mit den Beratern der Helmsauer & Kollegen Assekuranzmakler AG unter der speziell für BAO-Mitglieder reservierten Telefon-Hotline 0911 9292-185 auf und lassen sich über die Konsequenzen aus den Neue- rungen durch das Patientenrechtegesetz aufklären und passen Sie Ihre Verhaltensweisen im Praxisalltag dieser Entwicklung entsprechend an. Dies gilt natürlich auch, wenn Sie generell Fragen zu Versicherungsthemen haben. Alternativ dazu können Sie auch unter der Fax-Nummer 0911 9292-224 weitere Informationen anfordern.

„Spiegel Online“ macht erneut Front gegen ambulante Narkosen – Stellungnahme des AND
Mit folgendem Schreiben wandte sich das Anästhesienetz Deutschland e. V. (AND) an die Redaktion des Online-Nachrichtenportals.

Von Dr. Roberto Castello

Das aus Zusammenschlüssen von regionalen Qualitäts- zirkeln hervorgegangene Anästhesienetz Deutschland e.V. (AND) bedankt sich als Bundesverband der niedergelas- senen Anästhesiologen ausdrücklich für den Artikel auf Spiegel Online vom 23. 11. 12. Wir weisen allerdings darauf hin, dass die Aussage „... viele der 2.800 Anästhesisten ... sind alleine in Praxen unterwegs“ nicht durch Zahlenmate- rial hinterlegt ist und damit den falschen Eindruck hinter- lässt, als seien die meisten Anästhesisten Einzelkämpfer ohne eigene Praxisadresse. Dies ist nicht der Fall. Nach unseren Erkenntnissen beherzigen die meisten niedergelas- senen Anästhesisten die strengen Qualitätsrichtlinien, die Sie in Ihrem Artikel zitieren und die schon lange vorliegen.

Die veröffentlichten Komplikationen und Todesfälle sind tragisch und bestürzend; sie repräsentieren jedoch nicht die Qualität und das Sicherheitsbewusstsein der meisten niedergelassenen Anästhesisten.

Keine Operation, keine Narkose, ob stationär oder ambulant erbracht, ist risikolos! Das Anästhesie-Netz Deutschland e.V. hat daher im Juni dieses Jahres in seiner Stellungnahme zur Qualität ambulanter Kinderanästhesien Vorschläge für eine Qualitätsinitiative gemacht. Sie soll bestehen aus einer prospektiven Erhebung valider Daten zur Inzidenz anäs- thesiebedingter Komplikationen sowie einem „Peer-Visit“- Verfahren zur gegenseitigen Selbstkontrolle. Ziel ist es, die Datenlage zu verbessern und die Qualität unserer Arbeit für Fachkreise und Öffentlichkeit transparent zu machen.

Sämtliche qualitätsbewussten Anästhesisten sind interessiert an verlässlichen Zahlen zu Komplikationen und Todesfällen sowie an einer gewissenhaften Analyse dieser Fälle. Über den Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) und
die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensiv- medizin (DGAI) wurde ein „Critical Incident Reporting System“ (CIRS) eingerichtet, an dem stationär tätige und niedergelas- sene Anästhesisten teilnehmen können. Auf dieser Plattform
kann jeder Anästhesist eine Fallbeschreibung eingeben und die Analysen sämtlicher Komplikationen nachlesen.

Das Anästhesienetz Deutschland e.V. ist mit seinen Vorschlägen dem Ziel verpflichtet, die Qualität ambulanter Eingriffe unabhängig vom Ort der Leistungserbringung im Interesse unserer Patienten nachhaltig weiterzuentwickeln. Mit der Umsetzung der genannten Initiativen in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband, der DGAI und den Ärztekammern wird es seinen Beitrag dazu leisten.

SPIEGEL: LEBENSGEFAHR IN DER ARZTPRAXIS

Unter der Überschrift „Lebensgefahr in der Arztpraxis“ berichtete „Spiegel Online“ am 23. November 2012 über Qualitätsdefizite bei ambulanten Anästhesien. Aufhänger für den Bericht war ein aktueller Fall, bei dem ein fünfjähriger Junge im September nach einer Zahnoperation im Aufwach- raum alleingelassen wurde. Immerhin: Anders als in früheren Berichten weist das Online-Nachrichtenportal darauf hin, dass „gemessen an der Gesamtzahl der Operationen“ Todesfälle oder Hirnschädigungen nur selten vorkommen.
Ein weiterer Pluspunkt: Die Spiegel-Autorin erwähnt ausdrück- lich das Engagement des AND: „Um Qualität und Ablauf der ambulanten Narkosen besser aufschlüsseln zu können, sammelt ein junger Bundesverband der niedergelassenen Anästhesisten nun selbst Zahlen: Das Anästhesie-Netz Deutschland bittet Kollegen um Mithilfe, die Zahl ihrer Narkosen, das Alter ihrer Patienten, die Qualifikation ihres Personals und die operative Fachrichtung sowie mögliche Komplikationen über eine neu entwickelte Software anzugeben.“
Link: http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/narkose-bei- ambulanter-op-eine-unbedachte-gefahr-a-864138.html

Interview mit Dr. Ernst Tabori: Was gibt es Neues auf dem Gebiet der Praxishygiene ?
Der Freiburger Hygiene-Experte ist Autor mehrerer Kapitel der Neuauflage von „Ambulantes Operieren – Praktische Hygiene“.

Interview: Antje Thiel

BAO Depesche: Welchen Stellenwert haben die Empfeh- lungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) seit der Überarbeitung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) von 2011?

Tabori: Die Empfehlungen der KRINKO wurden gestärkt und juristisch aufgewertet. Es gilt nun für alle Empfehlungen die positive Vermutungsregel, sprich: Wenn ein OP-Zentrum die KRINKO-Empfehlungen nachweislich angewendet hat, dann geht man davon aus, dass es sich hygienisch korrekt verhalten hat.

BAO Depesche: Wie beurteilen Sie die Umsetzung des geänderten IfSG auf Länderebene?

Tabori: Mittlerweile haben alle Länder eigene Hygiene- verordnungen erlassen, die sich grob an der Empfehlung der KRINKO orientieren. Trotz dieser Gemeinsamkeit gibt es viele regionale Unterschiede, etwa bei den Vorgaben für die Belüftung des OP-Saales mit Raumlufttechnischen Anlagen
(RLT-A). Hierzu haben wir in unserem Buch die wichtigsten aktuellen Studienergebnisse zusammengestellt. Fakt ist, dass eine turbulente Mischbelüftung und ein Laminar Airflow in Bezug auf die Luftqualität die gleichen Ergebnisse liefern, so dass im niedergelassenen Bereich auf Laminar Airflow-Anlagen verzichtet werden kann.
Wir wollten mit dem Buch den Betreibern von ambulanten OP-Zentren und von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) die Neuerung mitteilen und aufzeigen, welche Maßnahmen umzusetzen sind; seien es gesetzliche oder infektionspräventive Gründe. Wir wollten aber auch ver- ständlich darlegen, wofür es keine ausreichende Evidenz und auch keine rationalen Gründe gibt und was daher nicht verpflichtend ist.

BAO Depesche: Und auf welche Investition sollte ein ambulanter Operateur eher nicht verzichten?

Tabori: Auch wenn die manuelle Aufbereitung von Steril- gut nicht grundsätzlich untersagt ist, lohnt die Investition in einen Desinfektionsautomaten für die thermische Aufbereitung. Eine solche Maschine hat keine Tagesform, sondern liefert eine gleichbleibende und juristisch valide dokumentierte Aufbereitungsqualität. Jeder ambulante Operateur, der Sterilgut aufbereiten muss, ist gut beraten, diese Prozesse zu standardisieren und automatisieren. Bei Praxen mit niedrigen OP-Zahlen kann es unter Umständen aus diesem Grund sogar wirtschaftlicher sein, auf Einweg- Instrumente auszuweichen.

Buchtipp: Nachschlagewerk für alle Rechtsgrundlagen für das Ambulante Operieren
Das Buch hilft bei der Vorbereitung auf eine Begehung durch staatliche Behörden, die die Einhaltung der Rechtsgrundlagen überwachen.

Von Dr. Jörg Hennefründ

Beim Ambulanten Operieren ist eine unüberschaubare Anzahl von Regelungen zu berücksichtigen. Sie betreffen Hygiene und Infektionsschutz, den Umgang mit Medizin- produkten und Arzneimitteln, aber auch mit Abfällen und Abwässern in der Praxis. Hinzu kommen umfangreiche Pflichten hinsichtlich des Arbeits- und Gesundheitsschutzes der Mitarbeiter, die der Arzt als Praxisinhaber und Arbeitgeber zu erfüllen hat.
Die beiden Autoren des vorliegenden Buches sind Dezer- nenten der Abteilung „Ambulante Qualitätsförderung und -darstellung“ bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Ihr Werk soll, wie der KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Köhler betont, „dem ambulant operierenden Arzt dabei helfen, einen Überblick über die Vielzahl dieser Regelungen und der daraus resultierenden Anforderungen und Pflichten zu behalten.“
Das Buch listet in insgesamt acht Kapiteln über 40 Gesetze, Verordnungen und Richtlinien auf. Die für den ambulant operierenden Arzt wichtigsten Gesetzestexte und Verordnungstexte werden zum Teil wörtlich wiedergegeben. Im Anhang werden die Internet-Adressen aufgelistet, unter denen die vollständigen Gesetzestexte heruntergeladen werden können.
Das Buch ist ausgesprochen kompakt geschriebenen. Die Autoren enthalten sich jeglicher Bewertung der Vor- schriften. Allein die Anzahl der aufgeführten Regelungen belegt, wie stark das Ambulante Operieren staatlich reglementiert ist. Mit dieser Dokumentation verbindet KBV-Chef Köhler sogar die Hoffnung, das Buch könne „auch dazu beitragen, die für die Erstellung und Umsetzung von Gesetzen und untergesetzlichen Normen verantwortlichen Stellen zu sensibilisieren, die Regelungsvielfalt und Regelungstiefe immer wieder kritisch zu reflektieren“.
Dass diese Hoffnung sich erfüllt, darf allerdings bezweifelt werden. Schließlich ist in den zahllosen Gesetzestexten immer nur ein kleiner Ausschnitt für den ambulanten Operateur von Bedeutung. Ein direktes Studium der Gesetzestexte kann ein Arzt daher im Alltag gar nicht leisten. Es ist das große Verdienst der beiden Autoren, diese Inhalte herausdestilliert zu haben.

Fazit:
Dem selbst gestellten Anspruch eines Nachschlagewerkes wird das Buch voll gerecht. Darüber hinaus ist es sehr hilfreich, um bei Begehungen gegebenenfalls in der Diskussion mit den Behörden schnell den tatsächlichen Verordnungstext zu finden und so fundiert zwischen gesetzlichen Anforderungen und bloßen lokalen Meinungen unter- scheiden zu können.

BAO Depesche
Organ des Bundesverbandes Ambulantes Operieren (BAO)
Herausgeber und verantwortlich für den Inhalt
Bundesverband Ambulantes Operieren (BAO) e.V. Sterntorbrücke 1,
53111 Bonn Tel.: 0228 692423, Fax: 0228 631715 baobonn@t-online.de
www.operieren.de
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