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BAO-Depesche; Ausgabe 28, November 2012
BAO intern - Nachrichten aus erster Hand

BAO Präsidium
Honorarverhandlungen im Herbst 2012: Ärzte üben Solidarität

BAO Positionen
Niedergelassene Anästhesisten: Schulterschluss mit Operateuren
BAO-Mitgliederversammlung beim NARKA im September 2012
KBV-Kassen-Navigator: Rachefeldzug oder sinnvolle Transparenz?

BAO Honorar
IV-Verträge Kinderchirurgie für andere Operateure geöffnet

BAO Recht
Krankenhausleistungen in ambulanten Einrichtungen erbringen?

BAO Partner
Ambulante spezialfachärztliche Versorgung: Abwarten statt Handeln
Wie attraktiv ist meine Praxis? Die Bedeutung der Wertermittlung

BAO Qualität
Welchen Wert haben medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe?
Entwicklung der Rahmenbedingungen der Instrumentenaufbereitung

BAO Depesche, Heft 28/12, November 2012

Honorarverhandlungen im Herbst 2012: Ärzte üben Solidarität
Die vorgesehene Honorarsteigerung um 0,9 Prozent ist ein Anfang,
mehr nicht. Nun kommt es auf den Dauer-Protest der Ärzte an.

Von Dr. Axel Neumann

Liebe Kolleginnen und Kollegen, in einer zunächst allgemein gefassten Presseerklärung hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) die Eckpunkte des Verhandlungsergebnisses vom 9. Oktober 2012 mitgeteilt. Die KBV und der GKV-Spitzenverband sind unter der Moderation des unparteiischen (?) Schlichters Prof. Jürgen Wasem zu einem Verhandlungsergebnis gelangt.
In der Summe aller Eckpunkte wird sich die Honorar- steigerung im Jahr 2013 – abhängig von regionalen Ver- handlungsergebnissen – auf 3,6 bis 3,9 Prozent belaufen. Aus juristischen Gründen ist jedoch die Nachverhandlung der festgesetzten Preissteigerungsrate von 0,9 Prozent als Ergebnis der ersten (geschlichteten) Verhandlung nicht möglich gewesen.

Sockelwirksame Aufstockung der MGV
Ein gutes Verhandlungsergebnis ist die Verlagerung des Leistungsbedarfes für die Psychotherapie fast vollständig in den extrabudgetären Bereich, wenn auch vorerst nur für die Dauer von vier Jahren. Vereinbart wurde weiterhin eine sockelwirksame Aufstockung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) um 250 Millionen Euro, zur gezielten Förderung der Grundversorgung im fachärztlichen Bereich sowie der geriatrischen und der palliativmedizinischen Versorgung im hausärztlichen Bereich.
Dafür notwendige EBM-Regelungen sollen zeitnah bis zum 1. Januar 2013 vereinbart sein. Zuschläge auf den Orientierungspunktwert zur Verbesserung der Versorgung (regionale Verhandlungen) wird es in einem geschätzten Volumen zwischen 150 und 200 Millionen Euro geben – diese Summe entspricht einem besseren Almosen. Umgerechnet auf 150.000 Vertragsärzte bedeutet das Gesamtvolumen von 1,3 Milliarden Euro theoretisch einen Mehrerlös von etwa 700 Euro im Monat.

Ist das nun ein Verhandlungserfolg?
Das Ergebnis ist sicher unter verschiedenen Aspekten zu betrachten: Allein die Herausnahme der psychotherapeu- tischen Leistungen aus dem Facharzttopf ist angesichts der rasanten Mengenentwicklung dieser Leistungen von Vorteil für uns alle. Die hochspezialisierten fachärztlichen Leistungs- erbringer mit überdurchschnittlich kostenintensiven Praxisstrukturen wurden jedoch erneut nicht berücksichtigt – dazu zählen auch wieder wir, die ambulanten Operateure und Anästhesisten. Durch regionale Honorarvereinbarungen sind weitere kleine Verbesserungen möglich – theoretisch auch für uns. Aber allein weil wir unsere Leistungen aus Kapitel 31 unbudgetiert erhalten, werden wir allgemein in den ärztlichen Betrachtungen ja zu den „Reichen“ gezählt.
Im Vorfeld dieses von der KBV akzeptierten Verhandlungs- ergebnisses regte sich ein bemerkenswertes Protest- Lüftchen im Lande. Vor allem die verbalen Attacken des GKV-Spitzenverbandes und die Verwendung von populis- tischen Pseudostudien durch diesen einten die Berufs- verbände. Wir haben Sie in zahlreichen Aussendungen detailliert über die Vorgänge informiert – es bleibt fest- zuhalten, dass der im Vorfeld auch mit der KBV und den Länder-KVen geübte Zusammenschluss einzigartig war.

Crescendo innerärztlicher Solidarität
Ein Anfang ist gemacht, nicht mehr. Wir haben keine genaue Kenntnis über Häufigkeit, Art und Ergebnis der in den Bundesländern vorbereiteten Protestmaßnahmen. Wir müssen weiter daran zweifeln, dass die breite Basis der niedergelassenen Kollegen bereit sein wird für weitere, langanhaltende und gut koordinierte Protestmaßnahmen. Ein solches langsames Crescendo unserer innerärztlichen Solidarität wird aber unbedingt erforderlich sein, wenn wir unsere eigentlichen Ziele erreichen wollen.
Die KBV hat im vollständigen Einklang mit den Berufsver- bänden auf ihrer Sonder-Vertreterversammlung langfristige Ziele aufgestellt – nur unter diesen Bedingungen sollten wir noch bereit sein, den Sicherstellungsauftrag zu erfüllen. Wir haben Sie darüber in unseren Newsletter ausführlich informiert, sämtliche Informationen finden Sie unter www.operieren.de und auf der Internetseite des Spitzenverbandes Fachärzte (SpiFa) unter www.spifa.de.
Auch die „Wiederherstellung der diagnostischen thera- peutischen Freiheit“ ist eine Forderung dieser Vertreterversammlung: Ist Ihnen eigentlich allen bewusst, dass wir selbst um diese Position andauernd werden kämpfen müssen? Eine unerreichbare Forderung sind die festen und wirklich kostendeckenden Preise. Sollten diese jetzt und zukünftig aus gesamtwirtschaftlicher Sicht und billigem politischen Kalkül (Steuerzuschuss zum Gesundheitsfonds, Zerstörung der Freiberuflichkeit) nicht erreichbar sein, heißt unsere zentrale Forderung: Vereinbarung fester Leistungsmengen mit den Krankenkassen ohne Morbidität und Hamsterrad.
Sind Sie bereit, mit uns gemeinsam und mit anderen Berufsverbänden dafür hörbar und sichtbar zu streiten? Die engagierte Arbeit der KBV, des SpiFa und des Aktionsbündnisses der freien Berufsverbände muss durch wieder- holte sichtbare Demonstrationen flankiert werden, um den gesellschaftlichen Diskurs über die Situation der Ärzte in Deutschland wieder in Gang zu bringen. Wir müssen in den nächsten Monaten und im nächsten Jahr unsere Verlautbarungen in der Presse und unsere Aktionen in den Praxen verknüpfen mit einer nachhaltigen, intelligenten und kreativen Nadelstichpolitik, die die tägliche Arbeit der Krankenkassen wirklich stört. Es besteht kein Zweifel daran, dass diese Maßnahmen schon Wirkung gezeigt haben.

Kreativer Umgang mit der WANZ-Methode
Wir verlangen von Ihnen nicht, Ihre OP-Zentren zu schließen oder Ihre Leistungen zum Nachteil Ihrer Patienten einzuschränken. Wir möchten Sie jedoch bitten, sich schon jetzt mit der WANZ-Methode (wirtschaftlich, angemessen, notwendig, zweckmäßig ganz im Sinne des SGB V) vertraut zu machen und diese kreativ mit eigenen Ideen zu besetzen. Es ist davon auszugehen, dass die Berufsverbände schon bald diese Methode als Möglichkeit des dauernden Protestes konzertiert auf den Weg bringen werden. Auch im Umfeld des Ambulanten Operierens (Sachkosten, Fahrt- kosten, Bescheinigungen, Ein-Tages-Übernachtung) tun wir täglich viele Dinge, die für uns nicht wirtschaftlich und für den Patienten zwar angenehm, aber nicht unbedingt notwendig sind. Es bietet sich an, zur Klärung all dieser Fragen fortlaufend die zuständige Krankenkasse zu befragen oder auch den Patienten selbst dorthin zu schicken.

Appell: Kommunizieren Sie mit uns !
Der BAO wird als Gründungsmitglied des SpiFa darauf drängen, dass (wie geplant) die deutschen Ärzte per Ur- Abstimmung zum Verhandlungsergebnis befragt werden. Nur dieser demokratische Weg kann uns Rückhalt und Legitimation geben, den Sicherstellungsauftrag zusammen mit der KBV zukünftig wirkungsvoll in Frage zu stellen.
Deshalb erlaube ich mir, im Konsens mit anderen Berufsverbänden nochmals an Sie zu appellieren: Wenn sie wünschen, dass wir Ihre Interessen vertreten und unsere gesteckten Ziele erreichen, kommunizieren Sie mit uns! Beantworten Sie unsere Umfragen! Und diskutieren Sie persönlich mit uns bei unseren öffentlichen Veranstaltungen!

Mit besten kollegialen Grüßen,
Ihr Dr. Axel Neumann

Niedergelassene Anästhesisten suchen Schulterschluss mit Operateuren
Diskussion über Wege zu mehr Vertrags- und Verteilungsgerechtigkeit beim Kongress der niedergelassenen Anästhesisten (NARKA)

Von Antje Thiel

Bei Kooperationen mit niedergelassenen Operateuren ziehen niedergelassene Anästhesisten oft den Kürzeren. So zumindest die Meinung vieler Teilnehmer beim NARKA, dem jährlichen Kongress niedergelassener Anästhesisten, der dieses Jahr vom 21. bis 23. September 2012 in Aachen stattgefunden hat. Die Gründe für die mangelnde Wertschätzung liegen auf der Hand: Die Anästhesie ist ein Fachgebiet mit wenig „Glamour-Faktor“, denn Narkoseärzte agieren im Hintergrund, während der Operateur Heldentaten vollbringt und den Patienten von seinen Beschwerden befreit.

Ach, Anästhesisten sind tatsächlich Ärzte?
Patienten, die sich für eine ambulante Operation entscheiden, wählen die Praxis oder das OP-Zentrum daher in der Regel aufgrund des Operateurs und nicht aufgrund des Anästhesisten aus. Entsprechend wenig ist in der Öffentlichkeit bekannt, dass es sich bei niedergelassenen Anästhesisten ebenso wie ihren operativen Kollegen um ausgebildete Fachärzte handelt. „Wir wären ja schon froh, wenn die Patienten wüssten, dass wir überhaupt Ärzte sind“, seufzte ein NARKA-Teilnehmer am Rande der Tagung.
Die mangelnde Außenwirkung und das resultierende Hierarchiegefälle machen sich auch bei der Ausgestaltung der Zusammenarbeit zwischen Operateuren und Anästhesisten bemerkbar. Nur die wenigsten Anästhesisten haben die Modalitäten ihrer Kooperation in einem schriftlichen Vertrag geregelt, wie eine Umfrage im Plenum beim NARKA ergab. BAO-Präsident Dr. Axel Neumann erklärte hierzu: „Das Produkt Ambulantes Operieren ist aber eine Gemeinschaftsleistung von Anästhesist und Operateur!“ Kooperationen mit Operateuren sollten daher im Interesse aller Beteiligten unbedingt schriftlich abgesichert werden.

Kooperationen bergen wirtschaftliches Risiko
Eines der beispielhaft präsentierten Modelle für solche Kooperationsverträge stammt von dem Anästhesisten Dr. Andreas Bartels, der in Mainz ein großes ambulantes
Operationszentrum betreibt. „Früher hat man Verträge per Handschlag geregelt, doch das hat sich geändert“, berichtete Bartels.
„Denn die Kooperationen sind komplexer geworden, es gibt mehr juristische Fallstricke, und sie sind mit einem höheren wirtschaftlichen Risiko verbunden.“ So beliefen sich in sei- nem OP-Zentrum die Kosten für den OP-Saal auf 200 Euro pro Stunde. Mangelnde Auslastung infolge unverbindlicher oder ungenauer Absprachen komme den Betreiber teuer zu stehen.
Bartels schließt daher mit den Operateuren, die in seinem OP-Zentrum operieren, verbindliche Verträge ab. Ein zentraler Vertragsbestandteil ist die Verteilung der Kosten für den OP-Saal – diese werden zu gleichen Teilen zwischen Operateur und Anästhesist geteilt. Bartels erklärte: „Opera- teure könnten bei uns ganze oder halbe Tage in Blöcken zwischen drei Monaten und 21 Tagen im Voraus buchen. Wer dann weniger als 21 Tage vor dem Termin absagt, muss allerdings die gebuchte OP-Kapazität bezahlen.“

Fünf gleichberechtige Gesellschafter
Anders ist die Kooperation in der Tagesklinik von BAO- Vorstandsmitglied Dr. Jörg Hennefründ aus Oldenburg gere- gelt. Der Gynäkologe führt die Einrichtung gemeinsam und gleichberechtigt mit zwei Fachkollegen und zwei Anästhesisten: „Wir haben unser Schicksal aneinander gekoppelt“, erzählte Hennefründ. In seiner Tagesklinik ist jede Fach- gruppe für ihre eigenen Investitionen verantwortlich, für die laufenden Kosten haben die fünf Gesellschafter einen umsatzabhängigen Kostenverteilungsschlüssel erarbeitet.

Gemeinsam im Krankenhaus operieren
Doch nicht nur in großen OP-Zentren, auch bei einzelnen Anästhesisten und Operateuren sorgen schriftliche Verträge für Klarheit im gegenseitigen Umgang. BAO-Präsident Neumann wies darauf hin, dass sich immer mehr Opera- teure angesichts schlechter Punktwerte mit ihrem Angebot stationsersetzender Leistungen Richtung Krankenhaus orientierten.
Viele von ihnen legten auch als Honorar- oder Konsiliar- ärzte im Krankenhaus Wert auf die Zusammenarbeit mit dem niedergelassenen Anästhesisten ihres Vertrauens.
Ein schriftlicher Kooperationsvertrag regele auch diese Form der Zusammenarbeit. Diese Beobachtung bestätigte auch der niedergelassene Anästhesist und stellvertretende Vorsitzende des Anästhesie Netzwerk Deutschland (AND), Dr. Jörg Michael Wennin aus Hamburg: „Wenn ambulante Operateure ins Krankenhaus gehen, nehmen sie gern ihren bewährten Anästhesisten mit, anstatt sich auf den Anästhesisten einzulassen, der von der Klinik gestellt wird.“ Ohnehin hätten die Krankenhäuser zunehmend Schwierigkeiten, überhaupt ausreichend qualifizierte Anästhesisten für das klinikambulante Operieren vorzuhalten, ergänzte Wennin.

Haftungsrisiko bei Behandlungsfehlern
Die Kooperation mit einem Krankenhaus – ob zusammen mit einem niedergelassenen Operateur oder als einzelner Honorar- oder Konsiliararzt – eröffnet jedoch eine ganze Palette möglicher juristischer Risiken, wie der Berliner Medizinrechtler Dr. Christoff Jenschke erläuterte. Zum einen müsse eindeutig vertraglich vereinbart werden, beim wem im Falle eines Behandlungsfehlers das Haftungsrisiko liegt: beim Krankenhaus oder beim Honorararzt? Zudem bestehe immer die Gefahr, dass den beiden Vertragspartnern die Zuweisung gegen Entgelt vorgeworfen wird.

Cave! Zuweisung gegen Entgelt
„Obwohl grundsätzlich Vertragsfreiheit besteht und die beiden Vertragspartner bei der Aushandlung des Honorars nicht einmal an die GOÄ gebunden sind, muss die Höhe des Honorars für die Leistungen im Krankenhaus angemessen sein“, betonte Jenschke.
Zwar sei die Zuweisung gegen Entgelt keine Straftat – siehe das berühmte Urteil des Bundesgerichtshofs vom Juni 2012, wonach Ärzte keine Amtsträger und damit auch per defini- tionem nicht bestechlich sind. Doch nichtsdestotrotz sei sie seit Anfang 2012 nicht nur eine berufsrechtliche Verfehlung, sondern widerspreche auch den vertragsärztlichen Pflichten gemäß § 73 VII SGB V.
Wie also berechnet man ein „angemessenes Honorar“ für honorarärztliche Tätigkeit? Wer als ambulanter Operateur oder Anästhesist mit Kliniken gute und realistische Hono- rare aushandeln will, sollte zumindest die Grundlagen des deutschen DRG-Systems verstehen. Der niedergelassene Anästhesist Dr. Dieter Konietzke aus Saarbrücken erklärte, was sich hinter den DRG-Codes verbirgt und wie man mit einem DRG-Grouper umgeht.

Grundlagen des deutschen DRG-Systems
Grundsätzlich ist der G-DRG-Katalog nicht nach Indikations- gebieten sortiert, sondern nach Leistungen, die alle ähnliche Kosten verursachen. Konietzke erklärte: „Der DRG-Erlös wird in erster Linie bestimmt von der Hauptdiagnose,
sprich der Diagnose, die den stationären Aufenthalt aus- löst. Hinzu kommen Nebendiagnosen, etwa chronische Vorerkrankungen, die berücksichtigt werden müssen.“
Je nach Diagnoseart könnten unter Umständen auch unterschiedliche Schweregrade angesetzt werden. Wie Konietzke erläuterte, ergibt sich aus der Hauptdiagnose gemäß ICD-10-Katalog der Basisfallwert („base rate“, Mittelwert der durchschnittlichen Kosten aller Fälle im jeweiligen Bundes- land). Dieser wird zusammen mit dem Relativgewicht (Bewertungsrelation, BWR, für die jeweilige DRG) und gege- benenfalls dem patientenrelativierten Gesamtschweregrad (PCCL) in einen DRG-Grouper eingeben.

Grouper berechnet das Gesamthonorar
„Der Grouper ist eine Software, die aus den möglichen Diagnosekombinationen und Fallraten den Gesamtpreis der Leistung errechnet“, sagte Konietzke. Aus diesem Gesamtpreis müsse die Klinik bei Kooperationen mit nieder- gelassenen Ärzten unter anderem das Honorar für den Honorar- oder Konsiliararzt bestreiten.
Alle in Deutschland verwendeten Grouper müssen vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifiziert sein. Einer davon ist der Web-Grouper der Universität Münster, den man sich herunterladen und dann in Verbindung mit einer Datenbank wie Access für die DRG-Codierung nutzen kann.

Zum Webgrouper: http://www.drg.uni-muenster.de
Zum InEK: http://www.g-drg.de
Zum NARKA: http://www.narka.de
Zur KONA: http://www.bda.de/05_3_12staendigekom-kona.htm

BAO-Mitgliederversammlung im Rahmen des NARKA am 23. September 2012 in Aachen
Weil eine Rückverlagerung in den stationären Sektor droht, empfiehlt der BAO seinen Mitgliedern, Kooperationen mit Kliniken zu suchen.

Von Dr. Jörg Hennefründ

Die Idee des BAO, seine Versammlungen im Rahmen der Veranstaltung befreundeter Berufsverbände durchzuführen, hat sich bewährt. Bei unserer diesjährigen Mitgliederversammlung konnten wir 67 Teilnehmer verzeichnen, womit die Beteiligung über dem Durchschnitt früherer Jahre liegt.

Keine Aufnahme des AOP in die ASV
BAO-Präsident Dr. Axel Neumann berichtete über die Verhandlungen um Aufnahme des Ambulanten Operierens in die Ambulante Spezialärztliche Versorgung (ASV, siehe auch Artikel Seite 15), den § 116b SGB V. Trotz Unterstützung durch das Bundesministerium und anfänglicher Unterstützung durch einige andere Berufsverbände ist die Aufnahme des Ambulanten Operierens in die ASV leider nicht gelungen. Grund waren zahlreiche Bedenken der KVen, weitgehend irrationale Bedenken etlicher Berufsverbände und schließlich eine sehr geschickte Politik des GKV-Spitzenverbandes.
Der BAO hatte ein sehr plausibles Konzept entwickelt, in dem für besondere Operationen oder besondere Umstände bei den Patienten die Aufnahme einer begrenzten Zahl von Patienten oder Prozeduren in die ASV vorgesehen war. Wir hatten jedoch in der politischen Auseinandersetzung keine Gelegenheit mehr, dieses Konzept vorzubringen. Die Möglichkeit, das Ambulante Operieren als besondere Leistung im Gesetz hervorzuheben, hätte nicht nur bei der Vergütung, sondern auch bei Nachfolgeregelungen erheb- liche Verbesserungen gebracht. Die Chance ist damit für die nächsten Jahre wohl vertan.

Hohe Solidarisierung der Verbände und KVen
Breiten Raum nahm die Darstellung der Auseinander- setzung zwischen KBV und GKV-Spitzenverband ein. Das inakzeptable Angebot des GKV-Spitzenverbandes zusammen mit den vorausgegangenen Diffamierungskampagnen sorgte für eine bislang nicht gesehene, hohe Solidarisierung der Ärzteverbände und KVen. Es wurden die vorgesehenen Aktionen dargestellt.
Der BAO prognostiziert angesichts der weiterhin völlig ungenügenden Vergütung und der mangelnden Unter- stützung durch Krankenkassen und Politik eine künftige Rückverlagerung der stationsersetzenden Operationen in den stationären Sektor. Das Präsidium rät daher seinen Mitgliedern erneut, neben dem Ambulanten Operieren auch Kooperationsmodelle mit Krankenhäusern zu sondieren.

Nicht alle Praxispartner sind BAO-Mitglieder
Der BAO stellte fest, dass seine Mitgliedsbeiträge seit zehn Jahren nicht angehoben wurden. Die Teilnehmer der Mitgliederversammlung diskutierten daher offen über die Frage, inwieweit eine veränderte Beitragsstruktur zu einer Steigerung der Mitgliederzahlen und damit einer verbes- serten Schlagkraft des Verbandes führen könnte. Hintergrund ist die Beobachtung, dass in Gemeinschaftspraxen häufig nicht alle Praxispartner Mitglieder der des BAO sind.
Als eine Option wurde daher angedacht, die Mitgliedsbeiträge für BAO Mitglieder in Gemeinschaftspraxen abhängig von der Praxisgröße zu erhöhen. Im Gegenzug könnten alle weiteren Mitglieder der Gemeinschaftspraxen dann beitragsfrei in den BAO aufgenommen werden. Im Meinungsbild fand dieses Modell große Zustimmung. Für die nächste Mitgliederversammlung wird die Idee daher in einen Vorschlag zur Satzungsänderung gefasst und ein formaler Beschluss vorbereitet.
Alle BAO-mitglieder finden das Protokoll der mitglieder- versammlung als Beilage in dieser Ausgabe.

KBV-Kassennavigator: Frustrierter Rachefeldzug oder sinnvolles Portal für mehr Transparenz ?
Wer genau weiß, dass er jederzeit bewertet werden kann, entwickelt im besten Fall positiven Ehrgeiz, seinen Job möglichst gut zu machen.

Von Dr. Jörg Hennefründ

Ende September 2012 ist das erste Internetportal zur Bewertung von gesetzlichen Krankenkassen durch Ärzte und Psychotherapeuten online gegangen. Der Vorstands- vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Köhler, schaltete den Krankenkassen-Navigator im Rahmen der Vertreterversammlung in Berlin frei und erläurterte die Zielsetzung des Projekts: „Der Krankenkassen-Navigator bietet allen Niedergelassenen die Möglichkeit, das Verhalten der Kassen im täglichen Praxisalltag zu bewerten.“ Vertragsärzte und -psychotherapeuten könnten auf dem Internetportal erstmals öffentlich ihre persönlichen Erfahrungen mit Krankenkassen schildern und Schulnoten verteilen. Dabei gehe es unter anderem um Aspekte wie Bürokratie, Therapiefreiheit und Regresse.

Versicherte über ihre Krankenkasse aufklären
Köhler führte weiter aus: „Mit diesem Instrument haben wir endlich die Möglichkeit, auch mal das Verhalten der Krankenkassen transparent zu machen. Denn wenn die Versicherten Ärzte bewerten – was völlig in Ordnung ist, solange bestimmte Kriterien eingehalten werden –, dann
sollen sie auch mal sehen, ob und wie eigentlich ihre Kasse dazu beiträgt, eine gute Versorgung zu unterstützen – oder eben nicht.“
Es ist offensichtlich, dass der Krankenkassen-Navigator der KBV im Zusammenhang mit der Auseinandersetzung um die Honoraranpassung in diesem Jahr entstanden ist. Den Presseinformationen der KBV, mit denen diese den Kassennavigator vorgestellt hat, ist dies deutlich anzumerken. Man meint, den ganzen Frust über den Abschluss und insbesondere über die zum Teil demagogischen und verleumde- rischen Kampagnen herauszuspüren, die der GKV-Spitzenverband im Vorfeld sehr erfolgreich lanciert hatte.
Nun kann man den Krankenkassen-Navigator dazu nutzen, dort seinen Frust in schlechten Benotungen abzuladen. Diese revanchistische Möglichkeit kann aber auch ein schales Gefühl hinterlassen und mag durchaus dazu beige- tragen haben, dass die Beteiligung der Ärzte am Krankenkassen-Navigator derzeit noch verhalten ist. Auf den zweiten Blick stellen sich aber viel interessantere Aspekte dar.

Kassen beeinflussen Arzt-Patienten-Verhältnis
Bei aller Professionalität der Ärzte wird im Verhältnis zum Patienten auch immer eine emotionale Komponente mitspielen. Es ist also denkbar, dass auch die Einstellung des Arztes zu dessen Versicherung das Verhältnis zwischen Arzt und Patient beeinflusst. Schließlich wird der Arzt heute bereits im Krankenhaus dahingehend erzogen, sich immer auch die wirtschaftlichen Aspektes seines Handelns bewusst zu machen. Die Restriktionen durch Verordnungs- budgets und andere Repressalien setzen diese Erziehung durch Politik und Kassen im niedergelassenen Bereich fort.
So bringen also Patienten durch ihre Zugehörigkeit zu einer bestimmten Versicherung immer auch eine bessere oder schlechtere Vergütung und ein größeres oder kleineres Risiko von nachkommendem Ärger mit. Bei Terminvergaben mit einem Vorlauf von zum Teil drei bis sechs Monaten dürfte daher der Ruf „ihrer“ Krankenkassen für die Patienten zunehmend bedeutsam werden.

Notenspanne von 3+ bis „klar sitzengeblieben“
Welcher Arzt würde sich schließlich nicht gerne den Regressdrohungen, den Kassenanfragen und anderem Verwaltungsaufwand entziehen, die teilweise direkt von den Kassen erzeugt werden? Wer würde andererseits nicht doch gerne an Verträgen zur Integrierten Versorgung teilnehmen, die uns wirtschaftlich angemessen honorieren und verwaltungstechnisch glatt abgewickelt werden?
Sieht man sich die ersten Ergebnisse der Kassenbewertung im Internet an, so überraschen sofort die extrem klaren Unterschiede. Die Zensuren reichen von „drei plus“ bis „klar sitzen geblieben“: Die beste Durchschnittsnote erhält derzeit die SBK Siemens Betriebskrankenkasse (Note 2,2), die schlechtesten Bewertungen erhielt bislang die AOK Rheinland-Pfalz (Note 5,0).
Wenn man bedenkt, dass das Angebot der Krankenkassen für die Patienten sonst sehr wenig abweichen kann und der Wettbewerb weitgehend über Zuzahlung und Rückzahlung läuft, so tun sich mit Hilfe des Krankenkassen-Navigators interessante Möglichkeiten der Differenzierung auf. Man könnte sein Augenmerk also weg von „Frust und Dampf ablassen“ darauf richten, welche Krankenkassen gut mit den Ärzten zusammen arbeiten. Frei nach dem „Werbeslogan“: „Ihre xy-Kasse, der Liebling Ihres Arztes“.
valide ergebnisse nur mit hoher Beteiligung
Aus unserer Personalführung wissen wir: Es ist deutlich Erfolg versprechender, wenn man positiv motivierend an jemanden herantritt als mit Drohungen und Kritik zu führen. Auch in unseren Praxen ist der Weg von der Theorie zur Umsetzung nicht immer einfach und schnell. Haben wir daher auch mit dem Krankenkassen-Navigator Geduld, dass
er wirksam wird – aber seien wir beharrlich! Beteiligen Sie sich an den Bewertungen! Die Anmeldung ist einfach und kostet nicht viel Zeit. Sie müssen nur ihre lebenslange Arztnummer (LANR) parat haben. Über diese wird garantiert, dass jeder von uns nur einmal seine Bewertung abgeben kann und notorische Vielschreiber nicht das Ergebnis verfälschen.
Die Ergebnisse sind aber wiederum auch nur valide, wenn unsere Beteiligung steigt. Man kann sich auch mit wenigen Eintragungen beteiligen. Unsere Bewertungen können wir auch später verändern – die Krankenkassen haben also die Möglichkeit, sich durch Verhaltensänderungen und Kooperationen mit den Ärzten in der Bewertung zu verbessern.

Ehrgeiz wecken, es besonders gut zu machen
Natürlich müssen wir uns auf die übliche Diskussion über mangelnde Aussagekraft etc. gefasst machen, die wir auch über die Ärztebewertungen kennen. Dennoch: Der Tatsache, dass wir uns immer bewusst sind, jederzeit bewertet werden zu können, kann man sich nicht entziehen. Das kann negativen Druck erzeugen, aber auch positiven Ehrgeiz, es besonders gut zu machen. Zweiteres wünschen wir uns von den Krankenassen – und zwar zum Wohle aller: zum Wohl der Kassen, der Patienten und der Ärzte.

IV-Verträge Kinderchirurgie für andere operative Fachrichtungen geöffnet
Die iV-Verträge der Nordpark Ärztenetz gmbH decken etwa 70 Prozent des typischen kinderchirurgischen leistungsspektrums ab.

Von Antje thiel

Neben Kinderchirurgen können neuerdings auch andere qualifizierte Fachrichtungen kinderchirurgische Leistungen über einen Vertrag zur Integrierten Versorgung (IV) der Nordpark Ärztenetz GmbH abrechnen. Das berichtete ihr Geschäftsführer, der niedergelassene Kinderchirurg
Dr. Ralf Tanz aus Erfurt, am Rande des diesjährigen Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie Mitte September 2012 in Hamburg.
Der Vertrag existiert in seiner Urform bereits seit Mitte 2006: „Wir haben damals auf den desaströsen Punktwert von 2,3 Cent in Thüringen im Jahre 2005 reagiert“, erklärte Tanz. Die eigens gegründete Managementgesellschaft Nordpark Ärztenetz GmbH hat inzwischen etliche gesetz- licher Krankenkassen als Partner für IV-Verträge gewinnen können.

TK-Verbund verlangt AQS1-Zertifizierung
Wie Tanz berichtete, sind zum einen Krankenkassen aus dem TK-Verbund am Vertrag beteiligt. Dies sind die Kas- sen TK, HEK, SBK, BKK BMW und Schwenninger BKK. Alle Kassen im TK-Verbund haben zur Bedingung gemacht, dass ihre Vertragspartner zertifiziert sind und an der Qualitäts- sicherung nach AQS1 teilnehmen. Zudem lassen sie nur Allgemeinchirurgen, Kinderchirurgen, Unfallchirurgen, MKG-Chirurgen, HNO-Ärzte und Anästhesisten am Vertrag teilnehmen.
Andere beteiligte Kassen (IKK Nord, IKK Classic, IKK Thüringen, KKH, Bosch BKK und BIG) ermöglichen allen Fachrichtungen die Teilnahme am IV-Vertrag. Einige von Ihnen machen eben- falls Zertifizierung und/oder Qualitätssicherung nach AQS1 zur Bedingung, andere Kassen setzen auf eigene Qualitätssicherungsmaßnahmen.

Zwischen 40 und 60 Prozent über EBM-Niveau
„Für die Kassen ist interessant, dass unser Vertrag etwa 70 Prozent der kinderchirurgischen Eingriffe abdeckt – mit
Ausnahme großer Bauchchirurgie und Neurochirurgie“, erzählte Tanz. „Für die beteiligten Operateure und Anästhesisten ist der Vertrag attraktiv, weil die Honorare zwischen 40 und 60 Prozent über EBM-Niveau liegen.“ Derzeit sind es rund 450 Teilnehmer, doch mit der Öffnung für andere Fachrichtungen soll diese Zahl steigen.
Als attraktiv für die Teilnehmer bezeichnete Tanz aber auch den Modus der Honorarverteilung: „Das Honorar wird nicht pauschal an den Operateur ausgezahlt, der sich mit seinem Anästhesisten über dessen Anteil verständigen muss. Vielmehr bekommt der Anästhesist als unabhängiger Vertragspartner ein eigenständiges Honorar.“ Schließlich sei es ein offenes Geheimnis, dass es in manchen IV-Verträgen bei der Aufteilung des Honorars zwischen Operateur und Anästhesist nicht immer fair zugeht.

Heil- und Hilfsmittel im Honorar enthalten
Allerdings werde die Pauschale für den Aufwachraum grundsätzlich über den Chirurgen abgerechnet und nicht über das Anästhesiehonorar: „Wenn ein Chirurg im OP- Zentrum eines Anästhesisten operiert, müssen die beiden hierfür also eine individuelle Regelung finden“, erläuterte Tanz. Ansonsten gelte lediglich: Sowohl Operateur als auch Anästhesist müssen niedergelassene Fachärzte sein.
Ebenfalls wichtig zu wissen: Die Kosten für Heil- und Hilfsmittel sind mit dem Pauschalhonorar bereits abgegolten. Tanz sagte hierzu: „90 Prozent der von uns operierten Kinder sind nach dem Eingriff schmerzfrei, wir brauchen ihnen also kaum mehr als ein Paracetamol-Zäpfchen mit nach Hause zu geben.“

Zentraler ID-Code für alle Formulare
Für alle in den IV-Vertrag eingeschriebenen Patienten gelte, dass der Vertrag mit Unterzeichnung der Einverständniserklärung beginnt: „Das heißt, dass sämtliche Leistungen, die vor diesem Datum erbracht werden, noch regulär über die KV abgerechnet werden können“, betonte Tanz. Wer absichtlich oder versehentlich Leistungen doppelt abrechnet, hat allerdings schnell das Nachsehen: „Die Kassen gleichen die Daten mit denen der KVen ab, wir arbeiten also absolut transparent“, berichtete Tanz.
Ansonsten sei das Prozedere denkbar einfach: „Jeder Vertragspartner erhält bei uns einen ID-Code, der für die gesamte Dokumentation, das Ausfüllen der Qualitätssicherungsbögen, die Abrechnung und die Honorarauszahlung genutzt wird“, erklärte Tanz. Der Verwaltungsaufwand belaufe sich auf etwa fünf Minuten pro Patient.
„Es gibt keine Beitrittsgebühr und keine exklusive Vertragsbindung. Wer für bestimmte Operationen in anderen Verträgen bessere Konditionen bekommt, kann sie auch weiterhin darüber abrechnen.“ Die Verwaltungsgebühr für die Managementgesellschaft liegt laut Tanz „im einstellligen Prozentbereich“.

Keine Sorge um die Versorgungsqualität
Tanz hegt keine Sorge, dass durch die Öffnung des Ver- trages weniger Patienten in kinderchirurgische Praxen kommen: „Kinder werden von Kinderchirurgen, aber auch auch heute schon von Allgemeinchirurgen, Urologen, Traumatologen und HNO Ärzten operiert.“ Ebenso wenig fürchtet Tanz, dass sich durch die Öffnung die Qualität der Versorgung verschlechtern könnte: „Es kann höchstens sein, dass Operateure ohne spezielle kinderchirurgische Ausbildung nicht die gleiche kindgerechte Umgebung und Betreuung bieten.“

Können Krankenhausleistungen in einer ambulanten Einrichtung erbracht werden ?
Durch externe Dritte erbrachte Nebenleistungen sind abrechnungsfähig, bei DRG-Hauptleistungen hingegen scheiden sich die Geister.

Von Dr. Ralf Großbölting und Dr. Christoff Jenschke, LL. M .

Seit geraumer Zeit zieht es die Operateure und Anästhesisten in die Krankenhäuser, um im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben für das Krankenhaus ambulante oder stationäre Leistungen zu erbringen. Das Miteinander der Beteiligten ist dabei sowohl strukturell wie auch finanziell stetig auszutarieren. Das Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntgG) hat
zum 1. Januar 2013 klargestellt, dass auch Honorar- oder freiberufliche niedergelassene Ärzte bei der stationären Behandlung Leistungen für das Krankenhaus erbringen können, ohne dass das Krankenhaus Entgelteinbußen fürchten muss.

Gesamtverantwortung bleibt bei der Klinik
Aber auch die gegenläufige Richtung, nämlich das Erbringen von Krankenhausleistungen in ambulanten Einrichtungen, bleibt hochaktuell. Das Krankenhaus ist seit jeher grund- sätzlich berechtigt, allgemeine Krankenhausleistungen
auch durch Dritte erbringen zu lassen (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG). Voraussetzung hierfür ist, dass die Drittleistung den Versorgungsauftrag der Klinik nicht erweitert und dass die Gesamtverantwortung für die Behandlung des Patienten bei dem beauftragenden Krankenhaus verbleibt.
Die Drittleistung kann sowohl in der Klinik (zum Beispiel als echte Konsiliararztbehandlung) als auch außerhalb der Klinik erfolgen. Auf den Ort der Leistungserbringung kommt es danach nicht an. Anerkannt ist das Heranziehen von externen Leistungserbringern insbesondere für Röntgen-, Strahlentherapie- und Laborleistungen. Aber auch Herzkatheterleistungen können durch ambulante Arztpraxen, die gegebenenfalls besser ausgestattet sind, für das Krankenhaus erbracht werden, wie kürzlich wieder gerichtlich entschieden wurde. So führt das Landessozialgericht (LSG) Hessen in einem Urteil vom 9. September 2011 (Az. L 8 KR 65/10), in Bezug auf Leistungen zur Linksherzkathetermessung (LHKM) aus:
„Die Tatsache, dass die [verbringende] Klinik nicht einen Linksherzkathetermessplatz vorhielt, bewirkte nicht, dass sie vergütungsrechtlich in der Lage gewesen wäre, diagnostische und eventuelle therapeutische koronarangiographische Maßnahmen an andere Arztpraxen und Kliniken, die apparativ besser ausgestattet sind und ebenfalls einen internistischen Schwerpunkt aufweisen, zu delegieren, ohne den eigenen Krankenhausvergütungsanspruch durch die Notwendigkeit, die eingeschalteten anderen Krankenhäuser zu vergüten, zu schmälern. Die diagnostischen Maßnah- men [LHK-Untersuchung mit Koronarangiographie zwecks ursächlicher Abklärung der pektanginösen Beschwerden und der kardialen Dekompensation] des eingeschalteten Krankenhauses der Klägerin stellten klassische konsilia- rische Untersuchungsmaßnahmen dar, die für die Umset- zung des Untersuchungs- und Behandlungskonzeptes der [verbringenden] Klinik benötigt wurden.“ (...) „Leistungen Dritter im Sinne des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG können auch stationär erbracht werden“. Daraus kann bestätigend der Schluss gezogen werden, dass stationäre Leistungen erst recht durch ambulante Leistungserbringer für das Krankenhaus erbracht werden können.

Klinikleistungen in ambulantem Op-Zentrum?
An dieser Stelle stellt sich jedoch die Frage, wie weit das Recht der Klinik geht, mit Dritten im Rahmen seiner statio- nären Leistungserbringung zu kooperieren. Können beispiels- weise Operationsleistungen außerhalb des Krankenhauses in einem ambulanten OP-Zentrum erbracht werden?
Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 28. Februar 2007 (Az. B 3 KR 17/06 R), entschieden, dass Leistungen im Rahmen des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG im Verhältnis zu der vom Krankenhaus zu erbringenden Hauptbehandlungsleistung nur unterstützende oder ergänzende Funktion haben dürfen. Die Hauptbehandlungsleistung wird vom
BSG in diesem Urteil dahingehend definiert, dass es sich dabei um die ärztliche und pflegerische Hilfeleistung bei der stationären Krankenbehandlung handelt, wobei die ärztliche Leistung im Vordergrund steht. Begründet wird dies mit dem Gesetzeswortlaut des § 107 Abs. 1 SGB V, in dem der Krankenhausbegriff von dem der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung abgegrenzt wird. Krankenhäuser sind demnach Einrichtungen, „die (...) mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinischtechnischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten (...)“ zu behandeln.

Nebenleistungen durch Dritte sind möglich
Nach diesem Urteil ist klar, dass jedenfalls Nebenleistungen durch Dritte erbracht werden können. Das BSG schließt aus, dass eine vollstationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus als Drittleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG erkannt werden kann, weil damit schon begrifflich die Gesamtverantwortung auf das andere Krankenhaus übergehen und eine sogenannte Verlegung in Abgrenzung zur Verbringung vorliegen würde.
In der Kardiologie gibt es jedoch unstreitig stationäre Behandlungen, die an einem Tag erbracht werden können und mit Tagesfallpauschalen abgerechnet werden. Hier werden die besonderen Einrichtungen eines Krankenhauses benötigt, insbesondere die Mittel einer stationären Über- wachung. Trotzdem lässt sich vielfach wirtschaftlich nicht erkennen, wo hier die Haupt- und wo die Nebenleistung liegen soll. Teilweise überwiegen die kalkulierten ärztlichen DRG-Kosten im Rahmen der kardiologischen Diagnostik deutlichen gegenüber denen, die auf der Station anfallen.
Dies könnte dazu führen, dass es nach der oben genannten BSG-Rechtsprechung Krankenhäusern verwehrt wäre, auch in diesem Bereich mit externen Arztpraxen zu kooperieren, die die Herzkatheteruntersuchung im Auftrag des Kranken- hauses durchführen, weil es sich dabei gegebenenfalls um die stationäre Hauptleistung handeln würde.
Das BSG musste sich zu dieser Problematik keine Gedanken machen, da im entschiedenen Fall das andere Krankenhaus die Gesamtverantwortung für diese Behandlung übernom- men hatte und es sich damit um eine Verlegung gehandelt hat, die eine Drittleistung nach § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG ausgeschloss.

Wie grenzt man Haupt- und Nebenleistung ab?
Zwischen Haupt- und Nebenleistung im Bereich des § 2 Abs.2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG abzugrenzen, ist nach Auffassung der Verfasser zu eng – insbesondere vor dem Hintergrund, dass vielfach ärztliche und apparative Leistungen, die unstreitig durch Dritte erbracht werden können, kos- tenmäßig deutlich im Vordergrund stehen (siehe auch RiBSG Clemens, MedR 2011, 770, 781). Es kann nur darauf ankommen, dass die Mittel des Krankenhauses tatsäch- lich benötigt werden im Sinne einer Abgrenzung zur ambulanten Behandlung. Denn anderenfalls würde dies dazu führen, dass es Krankenhäusern verwehrt wäre, auf Dritte zurückzugreifen, wenn bestimmte Behandlungen oder Untersuchungen notwendig werden, die sich nicht als Nebenleistung, sondern zum Beispiel auch als völlig eigenständige Leistung qualifizieren ließen. Darüber hinaus wäre das Krankenhaus dann stets verpflichtet, bestimmte
Großgeräte selbst vorzuhalten, wenn es diese Leistungen erbringen möchte.

Externer Leistungsort sollte möglich sein
Ob allerdings auch beispielsweise die Kernleistung, wie eine Operation, durch einen Dritten an einem externen Leistungsort erbracht werden kann, ist gerichtlich noch nicht geklärt. Aber auch hier spricht einiges dafür, dass dies rechtlich möglich ist. Insbesondere bei räumlichen Engpässen, etwa der Renovierung des OP-Saales, oder bei fehlenden Kapazitäten, darf es dem Krankenhaus nicht verwehrt sein, auf Dritte zur Leistungserbringung zurückzugreifen. Dafür bieten sich vornehmlich am Krankenhaus oder in dessen Nähe ansässige ambulante OP-Zentren oder Praxiskliniken mit quasi-stationären Bedingungen an.
Stets ist zuvorderst darauf zu achten, dass der Patient transportfähig ist. Die Gesamtverantwortung für das Behand- lungsgeschehen muss beim Krankenhaus bleiben, der Versorgungsauftrag darf nicht erweitert werden. So hat das Ver- waltungsgericht (VG) Hannover am 22. Juli 2010 ein Urteil zu Bandscheibenoperationen, die stationär durch Honorarärzte erbracht wurden, gesprochen (Az. 7 A 3146/08, nicht rechts- kräftig). Darin widerspricht es dem Argument der Krankenkas- sen, ein Honorararzt dürfe unter Vergütungsgesichtspunkten die Hauptleistung nicht erbringen, da die Operationsleistung mit zirka 15-prozentigem Anteil an der DRG gerade nicht den Hauptbestandteil der Krankenhausleistung ausmache. Nach alledem gäbe es nur einen rechtlich für die Vergütungspflicht einer Krankenkasse relevanten Leistungsfähigkeitsmaßstab, nämlich den des Umfangs des Versorgungsauftrages.
Aus der Entscheidung des VG Hannover lässt sich herauslesen, dass die Erbringung der Kernleistung (Operation) durch einen Dritten jedenfalls im Krankenhaus möglich ist, was der Gesetzgeber nunmehr auch im KHEntgG verankert hat. Eine gerichtliche Entscheidung in Bezug auf die Erbrin- gung der OP-Leistung durch einen Dritten außerhalb der Klinik ist jedoch nicht ersichtlich. Gute Argumente sprechen dafür, aber Unsicherheiten diesbezüglich bleiben.
Will man sichergehen, sollte man erwägen, den Ort der Leis- tungserbringung durch einen Miet- oder Nutzungsvertrag räumlich dem Krankenhaus zuzuordnen. Gegebenenfalls bestehende landeskrankenhausrechtliche Genehmigungs-
pflichten seitens der Behörden sind dabei zu beachten. Darüber hinaus müssen selbstverständlich die baulichen und hygienischen Voraussetzungen, die auch für Kranken- häuser gelten, gegeben sein. Transparenz gegenüber den Behörden und gegebenenfalls gegenüber den Kassen kann Probleme bereits im Vorfeld der Kooperation klären.
Eine weitere Frage in diesem Zusammenhang stellt sich in Bezug auf die Erbringung von ambulanten Operationen des Krankenhauses nach § 115b SGB V in externen ambu- lanten Einrichtungen. Die Interpretationen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Krankenkassen zum neuen AOP-Vertrag lassen eine derartige Annahme nicht zu. Danach dürfen AOP-Leistungen nur räumlich im Kranken- haus erbracht werden, will das Krankenhaus sie als eigene Leistungen abrechnen. Allerdings haben Eigentumsverhält- nisse auf die Abrechnungsmöglichkeit keinen Einfluss. Werden also in Fremdeigentum oder auch -besitz stehende OP-Räume durch einen Miet- oder Nutzungsvertrag der Verfügungsgewalt des Krankenhauses unterworfen (ggf. auch nur zeitlich beschränkt), so finden darin durchgeführte Ope- rationen im Krankenhaus statt. Eine Abrechnung durch die Klinik dürfte damit möglich sein. Da der neue AOP-Vertrag nach der Gesetzesänderung des § 115b SGB V durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz auch vorsieht, dass das Krankenhaus AOP-Leistungen unter Zuhilfenahme externer Ärzte im Rahmen einer Kooperation selbst abrechnen darf, können sich aus einer solchen vertraglichen Zusammenarbeit zwischen ambulantem OP-Zentrum und Krankenhaus weitere Synergien ergeben. Aber auch hier ist darauf zu achten, dass der Versorgungsauftrag des Krankenhauses sich über die Zusammenarbeit nicht erweitert.

Krankenhaus bald nur eine rechtliche Hülle?
In allen Formen der Kooperation von ambulanten Leistungserbringern mit Krankenhäusern ist stets auf die Angemessenheit der Vergütung für die Leistungserbringung zu achten, um sich nicht dem Vorwurf der Zuweisung gegen Entgelt auszusetzen oder in wettbewerbsrechtliche Schwierigkeiten zu geraten.
Die rechtliche Grenze der Kooperation mit Dritten lässt sich wohl erst dann ziehen, wenn das Krankenhaus als Gesamtkonstrukt und Funktionseinheit nur noch als rechtliche Hülle fungiert. Aber selbst dies scheint in Zeiten des Fach- kräftemangels und Sparzwanges keine Utopie mehr zu sein.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung in den Bundesländern: Abwarten statt Handeln
Die zögerliche Umsetzung durch die Landesministerien könnte Ärzte und Krankenhäuser insbesondere in Grenzregionen benachteiligen.

Von Dr. Axel Munte

Die Vorbereitungen für die Umsetzung der „Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung“ in den Bundesländern laufen nur schleppend an. Darauf hat der Vorstand des Bundesverbands ambulante spezialfachärztliche Versorgung e.V. (BV-ASV) in München hingewiesen. Unser Verband hatte in den vergangenen Monaten eine Umfrage bei
allen Landesgesundheitsministerien durchgeführt. Damit wollten wir eruieren, ob die sogenannten „Erweiterten Landesausschüsse“ in den einzelnen Bundesländern bereits konstituiert wurden und sich auf die Aufnahme ihrer Tätig- keit vorbereiten.

Erst zwei Länder haben Ausschuss gebildet
Diese Gremien mit Vertretern von Krankenkassen, Kassenärztlicher Vereinigung und Landeskrankenhausgesellschaft sind nämlich künftig dafür verantwortlich, niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser bei entsprechender Eignung
für die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) zuzulassen.
Das bisherige Ergebnis unserer Umfrage ist leider nur wenig ermutigend: In nur zwei Bundesländern, nämlich Bayern und Mecklenburg-Vorpommern, wurde nach Kenntnis des Ministeriums der Erweiterte Landesausschuss bereits gebildet. In zwei weiteren Regionen gibt es konkrete Termine für die konstituierende Sitzung, in sieben Bundesländern laufen nach Angaben des Ministeriums Vorbereitungen für die Gründung im Laufe des zweiten Halbjahres 2012. In den übrigen Fällen lagen dem jeweiligen Ministerium keine Informationen vor.

Viele Ministerien warten auf Signal des G-BA
Viele Landesministerien signalisierten, dass erst nach Verabschiedung der Richtlinie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss konkrete Aktivitäten geplant seien. Dieser Zeitpunkt könnte allerdings zu spät sein, um die zahlreichen operativen Details zu klären. Nach unseren Informationen wird lediglich in vier Bundesländern an einer Geschäftsordnung des Erweiterten Landesausschusses gearbeitet. In dieser Geschäftsordnung wird zum Beispiel geregelt, wie die Qualifikationsprüfungen bei den Ärzten und Kranken- häusern operativ durchgeführt werden sollen.
Derzeit erarbeitet der Gemeinsame Bundesausschuss die Einzelheiten für die Umsetzung der neuen Versorgungs- ebene, die bereits mit dem Versorgungsstrukturgesetz zum 1. Januar 2012 im § 116b SGB V definiert wurde.
Sie soll künftig die Behandlung seltener Erkrankungen, hochspezialisierter Leistungen sowie schwere Verlaufs- formen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen umfassen. Krankenhäuser und Vertragsärzte können – entsprechende Qualifikation vorausgesetzt – in der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung zu gleichen Konditionen tätig werden.

Benachteiligung in Grenzregionen
Sollte es deutliche Unterschiede in der Umsetzung in den einzelnen Regionen geben, könnte das einzelne Vertrags- ärzte und Krankenhäuser insbesondere in Grenzregionen massiv benachteiligen, meinte dazu der stellvertretende BV-ASV-Vorsitzende Dr. Wolfgang Abenhardt, niederge- lassener Internist aus München. „Wir fordern die Landes- ministerien auf, die Bildung arbeitsfähiger Erweiterter Landesausschüsse bis Ende des Jahres zu gewährleisten.“
Den aktuellen Stand der Umfrage können Sie nachlesen unter
http://www.qualidoc.org/politische-arbeit/aktuelle-aktivitaten/ landesausschuesse

Wie „attraktiv“ ist meine Praxis ? Die Bedeutung der Wertermittlung
Eine sachkundige Praxisbewertung gibt dem Käufer und dem Verkäufer die Sicherheit, dass keine elementaren Fehler unterlaufen.

Von Bernd Helmsauer

Beim ärztlichen Nachwuchs schwindet die Bereitschaft, sich dauerhaft als freiberuflicher Arzt niederzulassen. Einige niedergelassene Fachärzte werden daher keinen Nachfolger finden – und das gilt nicht nur für die Praxis im ländlichen Bereich, sondern zunehmend auch in den Großstädten. Um ein „Preisschild“ an ihrer Praxis auszuhängen, führen niedergelassene Ärzte oft überhastet eigene Bewertungen durch. Die schematische Anwendung einzelner Bewertungsmethoden, etwa nach den Hinweisen der Bundesärztekammer und der KBV, wird in der Regel allerdings kaum zu einer tragfähigen Bewertung führen.

Preis der Praxis beeinflusst Altersversorgung
Praxisbewertungen von Banken, Unternehmensberatern oder Versicherungen wiederum bilden oft einen völlig überteuerten Wert ab, der am Markt nicht realisierbar ist. Kritisch zu betrachten sind Bewertungen, deren Honorar sich alleine nach dem Praxiswert bemisst. Der niedergelassene Arzt muss wissen, dass es bei dem Verkauf seiner Praxis um seine Altersversorgung geht. Eine Fehleinschätzung beim Praxiswert kann daher unangenehme finanzielle und auch rechtliche Auswirkungen haben.
Eine Arztpraxis richtig zu bewerten oder einen angemessenen Kaufpreis zu finden, ist eine komplexe Aufgabe, bei der sich ein schablonenhaftes Vorgehen verbietet. Jede Praxis weist Besonderheiten auf, die individuell berücksichtigt werden müssen. Ferner entfalten neue gesetzliche Regelungen, Änderungen der Berufsordnungen, neue Kooperationsmöglichkeiten, steigende betriebswirtschaftliche Kosten und der scharfe Wettbewerb auf dem Gesundheitsmarkt unmittelbare Auswirkungen auf die Bewertung.
Diese Einzelheiten gesammelt zu berücksichtigen, sollte stets einem sachverständigen Gutachter überlassen werden. Die Kaufpreisfindung steckt klare Grenzen ab, die eine Ausgangsposition mit einem gewissen Handlungsspielraum erlauben. Der Gutachter sollte stets die Interessen des Käufers und des Verkäufers vertreten. Eine sachkundige Praxisbewertung gibt allerdings beiden Seiten die Sicherheit, dass keine elementaren Fehler unterlaufen.

Überhöhter Preis schreckt Interessenten ab
Oberstes Gebot ist es, den interessierten Facharzt nicht gleich zu Beginn durch einen überhöhten Preis abzuschre- cken. Der niedergelassene Arzt beraubt sich sonst seiner Chancen auf den Verkauf seiner Praxis und die Sicherung seiner Altersvorsorge. Eine Praxis verliert an Wert, je länger sie „auf dem Markt“ ist. Umso wichtiger ist es, über eine marktgerechte Einschätzung zu verfügen. Zudem verlangen die Kaufinteressenten häufig eine detaillierte, fundierte und objektiv nachvollziehbare Bewertung, um sich ein Bild von den Potenzialen der favorisierten Praxis machen zu können. Die Bewertung dient der Transparenz, der Inhalt stellt die Grundlage für die Kaufentscheidung dar. Für den Erwerber einer Praxis zählen letztendlich nur diese drei Fragen:

» Lohnt sich die eigene Praxis?
» Welche Praxiseinnahmen benötige ich zum Leben?
» Wie hoch ist mein unternehmerisches Risiko?

Bitte nehmen Sie hierzu Kontakt mit der Helmsauer- Curamed Beratungszentrum für das Gesundheitswesen GmbH unter der speziell für BAO-Mitglieder reservierten Telefon-Hotline 0911 9292-185 auf. Dies gilt natürlich auch, wenn Sie Fragen zu anderen Versicherungsthemen haben. Alternativ dazu können Sie auch unter der Fax-Nummer 0911 9292-224 weitere Informationen anfordern.

Thromboseprophylaxe: Welchen Effekt haben medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe ?
Zusammenfassung eines Expertengesprächs mit Teilnehmern aus Medizin, Pflege und Recht am 6. Juli 2012 an der Universität zu Köln.

Von Medical Data Institute

Im klinischen Alltag gibt es viele Situationen, in denen eine Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) obligatorisch ist. Diesen Bedarf dokumentiert die aktuelle S3-Leitlinie „Prophylaxe der VTE“, die jedoch von Experten aufgrund ihrer fachlichen Unschärfe zunehmend kontrovers diskutiert wird. Wie also soll eine individuelle, risikoadaptierte, sach- und fachgerechte Thromboseprophylaxe umgesetzt werden? Medikamentös, mit physikalischen Methoden oder mit beiden Strategien kombiniert? Während eines Expertengespräches in der Universität Köln diskutierten die Teilnehmer mit Fachleuten aus Medizin, Pflege und Recht über den Status Quo bei der Thromboseprophylaxe.
Im Fokus stand die Frage, ob zusätzlich zur medikamentösen Thromboembolieprophylaxe medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) erforderlich sind. Einigkeit bestand darüber, dass MTPS gemäß der S3-Leitlinie bei Patienten mit mittlerem bis hohem VTE-Risiko und Kontra- indikationen gegen Antikoagulanzien angewendet werden sollten, und dass bei Patienten mit hohem VTE-Risiko nach abdominellen Eingriffen in Chirurgie, Gynäkologie und Urologie der Einsatz von MTPS zusätzlich zu Basismaßnahmen und einer medikamentösen Prophylaxe notwendig ist.

Präzise Definition der Indikationen gefordert
Professor Dr. Knut Kröger, Direktor der Klinik für Angiologie am HELIOS Klinikum Krefeld, forderte eine präzisere Definition der Indikationen, bei denen MTPS oder MTPS in Kombination mit Heparinen eingesetzt werden sollen. „Geprüft werden sollte auch, ob es möglicherweise Patienten gibt, deren VTE-Risiko so gering ist, dass sie nur MTPS oder auch gar keine Prophylaxe benötigen“, sagte Kröger. In den üblichen Anamnesebogen fehlten die Frage nach einer Thrombose in der Vorgeschichte des Patienten und nach dem Bestehen einer familiären Thromboseneigung.
Professor Dr. Peter Kujath, Leiter der Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Lübeck unterstrich, dass MTPS einen eindeutigen, in Studien nachge- wiesenen, antithrombotischen Effekt haben. „Allerdings unterscheiden sich die einzelnen Fabrikate im Hinblick auf ihre biomechanischen Eigenschaften zum Teil erheblich voneinander.“ Dies habe eine aktuelle Untersuchung der TU Berlin zeigen können, in der verschiedene Strumpffabrikate vergleichend geprüft worden seien. Nicht alle Modelle gewährleisteten den für MTPS geforderten kontinuierlichen Druckabfall von distal nach proximal. Die Untersuchungs- ergebnisse würden in Kürze veröffentlicht.

Auswahl der richtigen Strumpfgröße beachten
Heike Wrede, Fachkrankenschwester für Anästhesie- und Intensivpflege an der Universitätsklinik Köln, betonte: „Für den Prophylaxeerfolg ist es unabdingbar, vor der Anwendung Kontraindikationen wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit oder das diabetische Fußsyndrom
bei den Patienten abzuklären.“ Entscheidend sei auch die Auswahl der richtigen Strumpfgröße.

Dokumentation schützt im Haftungsfall

Für den Einsatz von MTPS für die Thromboseprophylaxe spricht laut Professor Dr. Volker Großkopf, Experte für Medizin- und Pflegerecht aus Köln, auch die Sorgfaltspflicht. „Um sich nicht dem Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers auszuset- zen, ist es wichtig, sämtliche in der Indikation VTE-Prophylaxe etablierten Therapieoptionen zu berücksichtigen.“ Unerlässlich sei außerdem die lückenlose Dokumentation der Maßnahmen: „Nur dann ist ein Arzt im Haftungsfall ausreichend geschützt. Denn die Nichtdokumentation von aufzeichnungspflichtigen Maßnahmen wird bei einer gerichtlichen Auseinandersetzung grundsätzlich als Unterlassung der Maßnahme gewertet.“

KONTAKT
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Kaiser-Wilhelm-Straße 9, 82319 Starnberg
Tel.: 0151 2685227, Fax: 0851 2685276
info@md-institute.com
http://www.md-institute.com

Neuigkeiten 2012: Entwicklung der Rahmenbedingungen bei der Instrumentenaufbereitung
Die KRINKO hat ihre Empfehlungen aktualisiert, in den kommenden Jahren wird eine neue EU-Verordnung zur Aufbereitung folgen.

Von Dr. Jacky Reydelet

Die Anwendung steriler Instrumente ist Grundvorausset- zung für einen unkomplizierten Behandlungsablauf und den Erfolg einer Operation. Daher ist die korrekte Aufbereitung des Sterilgutes ein Kernelement in der Alltagspraxis. Die Rahmenbedingungen sind stets in Wandlung begriffen, wobei die Verpflichtungen für den Leiter einer operativen Einheit stetig zunehmen.

Abläufe im Visier der Aufsichtsbehörden
Seit dem Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) zum 1. Januar 2001 haben die Praxen der ambulanten Operateure unter dem Druck stringenter Verpflichtungen erheblich sowohl in Kenntnisse als auch in Infrastrukturen in diesem Gebiet investieren müssen. Die Prozesse rund um die Sterilgutaufbereitung sind zunehmend komplex, zudem steht ein korrekter Ablauf nach Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) besonders in Visier der Aufsichts- behörden bei Praxisbegehungen.
Die Strukturen und Maßnahmen zur Vermeidung und Kontrolle nosokomialer Infektionen wurden 2011 mit der Neuauflage des IfSG gestärkt. Es veranschaulicht unter anderem die Verantwortung der Leiter medizinischer Einrichtungen für die Schaffung und Aufrechterhaltung der notwendigen Voraussetzungen zur Umsetzung effektiver Präventionsmaßnahmen.
Diese neuen Vorgaben haben das bisherige föderalistisch geprägte System empfindlich beeinflusst. Die Verpflichtung der Länder, das Gesetz durch Verordnungen zur Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (MedHygVO) bis zum 31. März 2012 zu etablieren, wurde noch nicht bundesweit umgesetzt.

Erste Empfehlungen der KRINKO bereits 2002
Die Verpflichtung zur fachlichen Aufbereitung von Medizin- produkten wurde erstmals zum 1. Januar 2002 durch die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch- Institut (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) definiert [1].
Der Fortschritt sowohl in der Medizintechnik als auch in der Hygiene und der Mikrobiologie, die zunehmende Komplexität bei der Herstellung des Instrumentariums (neue Materia- lien, neue Konstruktionen wie Motoren, Griffe, Schalter, Wellen, Lager- und Getriebeteile – gegebenenfalls aus Mehrkomponenten hergestellt) und der spezifisch chirur- gische Fortschritt erforderten unter dem Druck zunehmend problematischer nosokomialer Infektionen (besonders postoperative – Surgical Site Infections [SSI]) neue Empfeh- lungen. Die aktuellen Empfehlungen der Kommission sind jetzt in Kraft getreten [2].

BG-Regeln ersetzen frühere UV
Seit dem 1. Januar 2004 ersetzen die berufsgenossen- schaftlichen Regeln für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit progressive die Unfallverhütungsvorschriften (UVV) im Rahmen der Vorschriften für Sicherheit und Gesundheitsschutz (VSG). Besonders wichtig, ergänzend und daher nicht trennbar von der Biostoffverordnung (BioStoffV vom 27. Januar 1999) ist die BG-Regel „Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege“ vom Oktober 2003, die zum 1. Januar 2004 in Kraft getreten ist [3]. Darüber hinaus gelten auch TRBA 500, 206 und 208.
Das Gesetz über Medizinprodukte (Medizinprodukte- gesetz – MPG) vom 2. August 1994 wurde erheblich zum am 7. August 2002 [4] und zuletzt durch Artikel 13 des Gesetzes vom 8. November 2011 [5] geändert.
Durch die zurzeit diskutierte neue EU-Verordnung vom 26. September 2012 für Medizinprodukte [6] soll erstmals ein europaweit einheitlicher Rechtsrahmen für die Aufbereitung von Medizinprodukten geschaffen werden [7].

Experten befürchten Überregulierung
Eine Verabschiedung ist momentan noch nicht in Sicht, da im Jahr 2014 Wahlen zum Europaparlament anstehen. Nach der Verabschiedung gelten noch Übergangszeiten von drei Jahren, so dass die Verordnung wahrscheinlich 2017 bis 2018 erstmals greifen würde. Die Begleitunterlagen zeigen Details zum Thema [8].
Die vorgesehene EU-Verordnung wird in Expertenkreisen als Überregulierung betrachtet. Dies wurde insbesondere bei einer MedInform-Konferenz des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed) am 24. Oktober 2012 in Berlin deutlich, wo gezielt und kontrovers über den Entwurf diskutiert wurde. Kernpunkte der Konferenz waren:

» Analoge Pflichten und Konformitätsbewertungs- verfahren für Aufbereiter und Hersteller,
» Aufbereitung von Einmalprodukten und stringente Regulierung,
» Konsequente Überwachung der Aufbereitung,
» Bedeutung des „menschlichen Faktors“,
» Stärkere Beachtung der 2012 aktualisierten Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektions- prävention (KRINKO) – siehe oben,
» Aufbereitung von Medizinprodukten im nieder- gelassenen Bereich und Bedeutung der Reinigung,
» Empfehlung für die Überwachung der Aufbereitung von Medizinprodukten der Arbeitsgemeinschaft Medizinprodukte der Länder (AGMP) [9],
» Bedeutung der CE-Kennzeichung,
» Rolle und Bedeutung von Dienstleistern.

Die geplante EU-Verordnung lässt eine komplizierte Harmonisierung mit zusätzlichen Verpflichtungen für ambulante Operateure befürchten. Sie befindet sich momentan noch im Entwurfsstadium. Dennoch wird sie zukünftig für die Aufbereitung und Pflege von Sterilgut in ambulant operierenden Einrichtungen wichtige Weichen stellen.

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Herausgeber und verantwortlich für den Inhalt
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Heft 83, Ausgabe 1 – Februar 2017
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