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BAO-Depesche; Ausgabe 26, Mai 2012
BAO intern - Nachrichten aus erster Hand

BAO Präsidium
Gesprächskultur der Vertragspartner ist am Tiefpunkt
BAO Positionen
Bericht über die BAO-Jahrestagung beim Bundeskongress Chirurgie
IV-Verträge: Wo bleibt der Qualitätsanspruch der TK ?
Kein Pardon für Falschinformation und schlampige Recherche
Streit um Zukunft der PKV: Auslaufmodell oder fit für die Zukunft ?
BAO Recht
Bedeutungswandel beim Umgang mit dem Begriff „Zentrum“
BAO Partner
Cave: Wer gemeinsam auftritt, haftet auch gemeinschaftlich !
Berufshaftpflichtversicherung: Deckungssumme und Aufklärung
BAO Regional
LAOB konfrontiert Kassen mit unzulänglicher Ausstattung des AOP
Leserbrief: Praxisferne und unkontrollierte Medizinbürokratie
BAO Qualität
Von wegen Ärztepfusch: Day surgery – a very safe surgical approach

BAO Depesche, Heft 26/12, Mai 2012

BAO PRÄSIDIUM
Gesprächskultur der Vertragspartner ist am Tiefpunkt – Operieren zum Einheits-Dumpingpreis

Kassen interessieren sich nur noch für das Gesamtbudget, nicht für medizinische Leistungsinhalte oder gar den individuellen Patienten.

Von Dr. Axel Neumann

Liebe Kolleginnen und Kollegen, das Versorgungs- strukturgesetz und die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung sind nun Gesetz und Gegenstand vieler Dis- kussionen auf dem Weg zu ihrer praktischen Umsetzung. Für die ambulanten Operateure und Anästhesisten bleibt alles beim Alten – wir suchen weiterhin nach Wegen, um eine leistungsgerechte Vergütung in allen Bundesländern zu erreichen, die vor allem die tatsächlichen Kosten des Produktes Ambulantes Operieren berücksichtigt.
Die Verantwortlichen sind nun wieder einmal die Länder- KVen, der Kampf um die Honorare wird für uns dadurch nicht einfacher. Es wird von entscheidender Bedeutung sein, die in jedem Bundesland vorhandenen Strukturen der operativen Berufsverbände so zusammenzufassen, dass wir Einfluss nehmen können. Der BAO ist durch seine Landes- verbände nicht in jedem Bundesland gleich stark vertreten, für die Orthopäden (BVOU), die Chirurgen (BNC, BDC) und für die Anästhesisten (BDA, AND) gelten gleiche Probleme.

Vernetzung unbedingt weiter vorantreiben
Es sei mir erlaubt, an diesem Punkt erneut an die Notwendig- keit unbedingter Kooperationsbereitschaft zwischen den einzelnen Gruppen zu erinnern – die Vernetzung zwischen den agierenden Berufsgruppen muss unbedingt voran- getrieben werden, wenn die Operateure mehr Einfluss nehmen wollen.

Es ist ja nun (zur Freude vieler) entschieden worden, dass der Weg an die Honorartöpfe weiterhin nur über die KVen führt – also wird ein geschicktes Agieren in den Vertreterversammlungen vor Ort weiterhin entscheidend für unsere finanzielle Zukunft sein. Die Berufsverbände sind in den vergangenen zwei Jahren wesentlich enger zusammen- gewachsen – es gilt nun, diese Allianzen weiter strategisch auszubauen und vor Ort wirklich zu nutzen! Im anderen Fall werden wir, die wir vom Operieren und vom Betäuben leben, erneut das Nachsehen haben.
Der Weg zur kreativen Vertragsgestaltung ist vor allem durch unseren Hinauswurf aus der Ambulanten Spezialärzt- lichen Versorgung dauerhaft versperrt: Die Krankenkassen haben ihr Ziel erreicht. Bitte gehen Sie nicht davon aus, dass zukünftige Verhandlungen in den regionalen KVen für die Operateure nun einfacher werden könnten. Die pauschalen und gezielt platzierten Unterstellungen des Spitzenver- bandes der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SpiBu), wir würden unnötig und zu viel operieren, werden den Weg in jedes Schiedsamt finden.

Kündigung alter und bewährter IV-Verträge
Umso mehr besorgt daher die Tatsache, dass die Techniker Krankenkasse (TK) als ein maßgeblicher Partner der Inte- grierten Versorgung (IV) von der ersten Stunde an mittler- weile begonnen hat, alte Verträge zu kündigen. Gekündigt wurde auch Vertragspartnern, die seit 2004 in bestem Einvernehmen mit der Kasse und ihren Versicherten gear- beitet haben, die ersten IV-Verträge selbst gestaltet haben und auf dem wirtschaftlichen Boden dieser Verträge auch die ambulante Erbringung von hochspezialisierten stations- ersetzenden Leistungen ermöglicht haben.
Die im Konsens der Vertragspartner vereinbarten Ver- tragsinhalte wie Mengenkontrolle, Hygienestandards, Qualitätsmanagement einschließlich Zertifizierung, Patientenbefragung sowie gemeinsame Evaluation stehen offensichtlich nicht mehr im Fokus dieser Krankenkasse.
Ich bin sicher, dass die Kündigungswelle Anfang 2012 viele Kollegen unberührt lassen wird, denen in der Vergangen- heit kein IV-Vertrag zum Ambulanten Operieren angeboten wurde – haben sie doch diese Vertragskonstruktionen häu- fig auch neidvoll kommentiert. In diesem Zusammenhang seien alle noch einmal daran erinnert, dass die Kranken- kassen sich ihre Vertragspartner immer einzeln ausgesucht haben und die intensiven Bemühungen der Berufsverbände, teilweise auch der KVen, um flächendeckende Verträge ohne Ergebnis blieben. Einzig dem LAOH in Hessen war es gelungen, ein flächendeckendes Konstrukt auf den Weg zu bringen, das erfreulicherweise noch Bestand hat.

TK will nur den Einheitspunktwert zahlen
Wir haben nie verstehen können, warum ein sinnvoller, erfolgreich konsentierter Vertrag nicht aus Hessen nach Bayern transferiert werden konnte – der Landesverband Ambulantes Operieren Bayern (LAOB) hat sich lange sehr darum bemüht, ist aber an der sturen TK-Landesvertretung gescheitert. Im Gegenteil: Mit den Kündigungen reiht sich die TK bei den Krankenkassen ein, die das Ambulante Ope- rieren schon immer mit einem Einheitspunktwert vergütet sehen wollen, wenn denn schon der Versuch der gesetz- lichen Mengenbegrenzung „leider“ gescheitert ist.

Die TK braucht Geld – auch von uns Ärzten – um die Vorratstöpfe weiter füllen zu können und künftig dann als Konkurrent zu den privaten Krankenversicherern agieren zu können. Die Ankündigung des TK-Vorstandsvorsitzenden Prof. Norbert Klusen war diesbezüglich eindeutig.

Uns haben nach der Veröffentlichung unserer Presse- mitteilung gegen das Vorgehen der TK zwei Leserbriefe erreicht, die die Argumentationen dieser Erklärung befremd- lich gefunden haben – eine bedauerliche Fehlinterpretation unseres Anliegens. Denn letztlich wollten wir lediglich darstellen, dass unsere Mitglieder nur als IV-Vertragspartner medizinische Leistungen und ihre Qualitätskontrollen ein- schließlich Infektionshaftung zu einem angemessenen Preis verkaufen konnten. Dieser entspricht etwa 70 bis 80 Pro- zent einer DRG-Fallpauschale. Für eine ambulante DRG in etwa dieser Höhe für alle seine Mitglieder kämpft der BAO seit Jahren und wird es weiterhin tun.

Gerne verweisen die Vertreter der TK ja nun unverhohlen darauf hin, dass es an vielen Orten im Lande zertifizierte Operationszentren gibt, die unvermindert (und von Sozialgerichten gezwungen) zum Einheits-Dumpingpreis weiter operieren. Was also ist nun mit unseren Wartelisten?

Neid oder unverbesserliche Skepsis gegenüber dem ärzt- lichen Kollegen beherrschen weiter unsere Diskussionen, wenn es um die Verteilung der Honorartöpfe geht – das ist der Umstand, der uns entscheidend schwächt und der ohne Ihre Mitwirkung kaum zu ändern ist. Der Maßstab für unsere Zukunft können doch nicht die Regionen sein, denen es in der Vergangenheit niemals gelungen ist, Sonderverträge zu verhandeln – warum auch immer!

Gesprächskultur hat stark gelitten
Seien Sie bitte versichert, dass der BAO gemeinsam mit den operativen Berufsverbänden sowie den Anästhesisten von BDA und AND die Politik des Schulterschlusses weiter vorantreiben wird – die Wolken am Horizont sind dunkel genug. Wir müssen nämlich bedauerlicherweise feststellen, dass die Gesprächskultur zwischen den Berufsverbänden, den KVen und den Krankenkassen überall stark gelitten hat, beziehungsweise jeder Konsens verlassen wurde.

In nahezu jeder Verhandlung mit den Krankenkassen ist spürbar, dass nur noch das Gesamtbudget und die relativen Ausgaben für Ärzte und Krankenhäuser von Interesse sind, nicht mehr der konkrete medizinische Leistungsinhalt oder gar das individuelle Interesse des Patienten. Deswegen müssen wir uns Sorgen machen, da ja gerade die Leistungs- argumente der ambulanten Operateure und Anästhesis-
ten in den vergangenen zehn Jahren gut waren und die Krankenkassen überzeugen konnten. Es ist deshalb eine besonders wichtige Aufgabe für uns, den Weg zurück zu finden in Gespräche mit Krankenkassen, in denen es um die Zukunft der medizinischen Versorgung von Patienten geht und nicht um Kopfpauschalen für Menschen, deren Morbidität vorwiegend nach dem Alter beurteilt wird.

Preisdruck wirkt auch in den Kliniken
Ich gehe davon aus, dass Ihnen bewusst ist, dass die Lage der Operateure und Anästhesisten in den Kliniken nicht besser ist, da der Preisdruck der Krankenkassen selbst- verständlich auch dort wirkt. Ausmaß und Dauer einer Behandlung werden immer häufiger durch den Streit mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) um die untere Grenzverweildauer beeinflusst und liegen immer weniger in ärztlicher Hand. Der Preis insbesondere für elektive Operationen sinkt auch im Krankenhaus. Glauben Sie daher ja nicht, dass wir Vertragsärzte daraus Vorteile schöpfen könnten.

Kassen haben Wertschöpfung längst evaluiert
Abgesehen davon bezahlen wir ja die Kosten für die Nach- behandlung von frühzeitig entlassenen Patienten selbst mit unseren Mini-Regelleistungsvolumen. Selbst wenn 90 Pro- zent aller Leistenhernien in Deutschland ambulant von uns operiert werden würden, dürften wir kaum erwarten, dass sich der Einheitspunktwert zu unseren Gunsten irgendwie verändert. Die Wertschöpfung aus der ambulanten Erbrin- gung der spezialisierten fachärztlichen Leistung ist von den Kassen längst evaluiert, berechnet und Grundlage ihrer Verhandlungsstrategie, insbesondere wenn es um elektive Operationen und die dazugehörigen Anästhesien geht.

Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) hat beim Neujahrsempfang von Bundesärztekammer (BÄK) und KBV deutlich versichert, dass er noch in seiner Legislaturperiode eine neue Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) auf den Weg bringen werde. Seine Bedingung: „Sie einigen sich in den wichtigen Dingen.“ Leider sind diesbezüglich derzeit keine Fortschritte zu erkennen, obwohl der neue BÄK-Präsident Montgomery die GOÄ-Reform zur Chefsache erklärt hat.

Nach unseren Informationen ist die handwerkliche Ausge- staltung der einzelnen Leistungen und Legenden der neuen GOÄ zufriedenstellend fertiggestellt worden – allerdings nur sehr dürftig mit den Berufsverbänden kommuniziert. Bei- spielsweise war der Zuschlag für die ambulante Erbringung einer Operation geopfert (?) oder vergessen (?) worden. Der BAO bemüht sich auch hier im Verbund mit den anderen Berufsverbänden um Einflussnahme.

GOÄ-Preise werden nicht öffentlich diskutiert
Nachdenklich stimmt jedoch die Tatsache, dass der Preis für die in einer neuen GOÄ kalkulierten Leistungen nirgends und vor allem nicht öffentlich diskutiert wird. Ein Schelm, der da glaubt, dass Preissteigerungen durchgesetzt werden könnten, ohne diese in irgendeiner Form gesellschaftlich zu diskutieren – selbst wenn man von einem Konsens zwischen der privaten Krankenversicherung (PKV) und der Bundesärztekammer ausgeht. Dies kann angesichts der hart- näckigen PKV-Kritik vor allem bei Rot-Grün nicht gelingen.

Mangels offengelegter Preise greifen politische Kritiker die PKV nun mit anderen Argumentationslinien gezielt an (siehe etwa eine aktuelle Studie von McKinsey im Auftrag des AOK-Bundesverbandes). Selbstverständlich unter Verwendung von Unterstellungen und Halbwahrheiten. Umso erfreulicher ist, dass trotz des gesellschaftlichen Diskurses zu diesem Thema die Zahl der Versicherten in der PKV weiter ansteigt, wenn man entsprechenden Presse- mitteilungen der PKV Glauben schenken darf.

Auch im Hinblick auf eine mögliche neue GOÄ gibt es keine Gesprächskultur zwischen den Vertragspartnern. Die Bundesärztekammer bleibt unberechenbar und schwer- fällig, wenn sie auf den Rat der aktiven Berufsverbände verzichtet. Der wahrhaft angemessene Preis für eine ärzt- liche Leistung nebst Erstattung aller Sachkosten bleibt somit auch hier öffentlich ungenannt und wird nicht diskutiert. Eine derartige Taktik kann in der Bundesrepublik von heute nicht zum Erfolg führen und wird alle Hoffnungen von Ärzten und Krankenhäusern auf eine bessere Vergütung von Einzel- leistungen und Behandlungskomplexen zunichte machen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich bedauere es sehr, dass die Aussichten im Frühjahr 2012 nicht sonniger für uns sind und darf Ihnen dennoch persönlich eine wirtschaftlich erfolg- reiche Arbeit in diesem Jahr als freiberuflich tätiger Operateur oder Anästhesist in enger Kooperation mit Ihrem ärztlichen Nachbarn oder einem benachbarten Krankenhaus wünschen.

Mit besten kollegialen Grüßen,
Ihr Dr. Axel Neumann

Jahrestagung: Operateure nehmen die patientenorientierte Versorgung gemeinsam in die Hand
Für Ärzte steht der Patient an erster Stelle, unabhängig davon, welchen sperrigen Namen die jeweils aktuelle Gesundheitsreform trägt.

Von Antje Thiel

Dichtes Gedränge schon am ersten Kongresstag: Zum Auftakt des Gemeinsamen Bundeskongresses Chirurgie (14. BNC-Bundeskongress, 26. BDC-Chirurgentag und BAO-Jahrestagung) tummelten sich am Freitag, den 2. März 2012 bereits über 1.000 Besucher. Nach einer Reihe von Workshops am Freitagvormittag strömten die meisten von ihnen ab Mittag in den großen Vortragssaal „Tokio“, um den Eröffnungs-Statements der Präsidenten der Berufsverbände und Fachgesellschaften zu lauschen.

Haack: „Eine große Baustelle ist die GOÄ”
Ärzte sind in der Öffentlichkeit vielen unerträglichen Angriffen ausgesetzt, so die Einschätzung von BNC-Präsident Dr. Dieter Haack: „Die Kassen behaupten, das neue GKV-Versorgungs- strukturgesetz (GKV-VSG) sei zu ärztefreundlich. In ihren Augen sind Ärzte ohnehin Großverdiener und arbeiten zu wenig. Die Politik kritisiert weiter eine vermeintliche Zwei- klassenmedizin. Derweil beklagt die Presse ‚Ärztepfusch‘
und fällt Pauschalurteile aufgrund von Einzelfällen.“

Immerin sei das GKV-VSG das erste Gesetz, das sich nicht gegen die Ärzte richte. Erstmals erkenne die Politik den Ärztemangel an, gleichzeitig ermögliche das Gesetz mehr Flexibilität bei der Niederlassung und bei der regionalen Honorarverteilung. „Dennoch bleiben etliche Baustellen“, berichtete Haack und nannte als Beispiel die Delegation ärztlicher Leistungen auf Nicht-Ärzte. „Delegation ist akzeptabel, Substitution ist es nicht“, sagte Haack unter dem Applaus des Plenums. Als besonders wichtiges Projekt bezeichnete Haack die anstehende Reform der Gebühren- ordnung für Ärzte (GOÄ): „Wir brauchen dringend eine neue GOÄ mit mindestens zehn Prozent höheren Honoraren!“

Bruch: „Denkhoheit nicht anderen überlassen”
Auch BDC-Präsident Professor Hans-Peter Bruch widmete sich in seinem Grußwort dem Bild von Chirurgen in der Öffentlichkeit. „Während Kliniken und Praxen mit Personal- mangel und Unterfinanzierung kämpfen, wächst der Qualitätsanspruch der Patienten an die Medizin. Diese Entwicklung wird von den Medien noch verstärkt. Wir müssen daher mehr denn je den konstruktiven Dialog mit den Medien suchen.“ Anstelle kleinteiliger Arbeit empfahl der BDC-Präsident einen starken Zusammenhalt aller chi- rurgischen Verbände und Fachgesellschaften. „Wir sollten die Denkhoheit nicht anderen überlassen, auch wenn das Gesundheitssystem längst nicht mehr allein von Ärzten bestimmt wird“, forderte Bruch.

Neumann: „Zeit der Zurückhaltung ist vorbei!”
BAO-Präsident Dr. Axel Neumann zeigte sich verärgert, dass Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr und der KBV- Vorstandsvorsitzende Dr. Andreas Köhler ihre Teilnahme am Kongress kurzfristig abgesagt hatten: „Wir sind offenbar nicht wichtig genug, als dass Politik und Selbstverwaltung sich mit uns befassen.“ Während die Krankenkassen unge- hindert Einfluss auf die medizinische Versorgung nähmen, würden ärztliche Institutionen in der Öffentlichkeit nicht ausreichend wahrgenommen, kritisierte Neumann weiter und forderte: „Wir müssen in der Öffentlichkeit viel offen- siver auftreten. Die Zeit der vornehmen Zurückhaltung der Chirurgie ist nun vorbei!“

Der nächste Vortrag hingegen war Balsam für die Seele: „Chirurgen sind im Schnitt sieben Zentimeter größer, haben volleres Haar und sehen signifikant besser aus als andere Fachrichtungen.“ Mit diesem Ergebnis einer spanischen Studie und einem Augenzwinkern päppelte Anne-Katrin Döbler, Pressereferentin der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) – den Zuhörern im Plenum gefielen sowohl die charmante Einleitung als auch die nachfolgende Analyse ausgesprochen gut.

Döbler: „70 Prozent der Berichte sind positiv”
Die Presse-Expertin präsentierte eine Analyse des Bildes von Chirurgen in der Öffentlichkeit, angefangen bei der Semantik Sprichwörter über Chirurgenwitze bis hin zum Bild des Chirurgen in den Medien. In Arztserien seien Chirurgen sehr stark vertreten und würden überwiegend positiv dargestellt. In den Printmedien sei die Darstellung zwar kritischer, aber dennoch in 70 Prozent der Fälle ausgewogen bis positiv, sagte Döbler. Dieser Wert korre- liere mit der Allensbacher Berufsprestige-Skala von 2011, wonach 82 Prozent der Bevölkerung Ärzten großen Respekt und Anerkennung entgegenbringen.
„Dieses positive Bild haben Ärzte vor allem den Chirurgen zu verdanken, denn die Chirurgie steht in der öffentlichen Wahrnehmung stellvertretend für die Medizin und medizi- nische Innovation“, sagte Döbler. Mit Chirurgen verknüpften Menschen große Hoffnung ebenso wie großen Schrecken, denn nirgendwo sonst in der Medizin lägen Leben und Tod so nah beieinander wie in der Chirurgie.

GKV-VSG: Lichtblick im Gesetzes-Dschungel?
Derartige Wechselspiele der Gefühle sind auch all den- jenigen vertraut, die sich intensiv mit Gesundheitspolitik beschäftigen. Auch hier liegen Licht und Schatten eng beieinander. Und so beherrschte das mit Jahresbeginn 2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV- VSG) die Podiumsdiskussion beim Politischen Vormittag am zweiten Kongresstag, an dem sich bereits über 1.100 Teil- nehmer im CCN Ost drängten.
Der niedergelassene Chirurg Dr. Andreas Werner aus Darm- stadt vermochte dem neuen Gesetz nicht allzu viele Vorteile abgewinnen: „Wir haben in Deutschland möglicherweise eines der besten Gesundheitssysteme der Welt, aber ganz sicher nicht wegen, sondern trotz der aktuellen Gesund- heitspolitik!“ Seit über 13 Jahren basierten alle Honorar- berechnungen auf falsch kalkulierten Betriebskosten, noch immer folge das Geld nicht der Leistung.
Der Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Stefan Gräf hingegen fand, mit dem GKV-VSG habe durchaus ein Paradigmenwechsel stattgefunden: „Dieses Gesetz dient erstmals nicht der aktiven Kostendämpfung, und es setzt mit Blick auf den Ärztemangel auf nachhaltige Strukturänderungen.“ Die Abkehr von einer vollständigen Durchregulierung auf Bundesebene biete mehr Gestaltungs- optionen für die ärztliche Selbstverwaltung in den Regionen.
In einem Teilbereich, nämlich der Ambulanten Spezialfach- ärztlichen Versorgung, verzichte man trotz Einzelleistungs- vergütung nun sogar auf Kapazitäts- und Mengensteuerung: „Das ist neu, weil der Gesetzgeber bislang Ärzten immer Missbrauchsgedanken unterstellt hat“, sagte Gräf und zog das vorläufige Fazit: „Das GKV-VSG ist eher eine Befreiung als eine neue Fessel.“
Henning Horst vom vdek Berlin-Brandenburg, der die Kassenseite vertrat, entdeckte – nicht ohne Argwohn – sogar noch viel mehr entfesselte Elemente im neuen Gesetz. So entfessele das Gesetz die Bedarfsplanung, weil es wenig Maßnahmen gegen die Überversorgung in Ballungsgebieten bereithalte. Entfesselung sah er auch bei der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung und der regionalen Honorarverteilung. „Die Versorgung wird regional unterschiedlich geregelt und damit schwerer vergleichbar. Das Gesundheitswesen wird mit dem neuen Gesetz eher teurer als günstiger, an der Unterversorgung in ländlichen Regionen wird sich so bald nichts ändern“, kritisierte Horst.
Kritische Kommentare an den Kassenvertreter
Der Kassenvertreter musste in der folgenden Diskussion mit dem Plenum etliche kritische Bemerkungen über sich ergehen lassen. So fragte der niedergelassene Chirurg Dr. Christoph Schüürmann aus Bad Homburg, warum Callcenter der Krankenkassen neuerdings trotz vermeintlicher Überversorgung bei niedergelassenen Ärzten anrufen, um für ihre Patienten frühere Termine zu forcieren: „Eigent- lich müssten die Kassen-Callcenter dann doch bei mir anrufen und mich als überzähligen Arzt auffordern, keine Termine mehr zu vergeben!“, meinte Schüürmann.

Förderungswürdig, aber keine Zuschläge?
Unmut im Saal löste auch Horsts Aussage aus, 50 Prozent aller ambulanten Operationen in Deutschland seien Kata- rakt-Operationen. „Das ist falsch“, korrigierte Schüürmann: „50 Prozent aller Honorare für ambulante Operationen gehen in die Kataraktchirurgie, diesen Unterschied soll- ten Sie als Fachmann erkennen können!“ BNC-Präsident Dr. Dieter Haack wiederum wollte von Horst wissen, warum der vdek sich vehement gegen Zuschläge beim Ambulanten Operieren wehre, obgleich er diese Versorgungsform prinzipiell als förderungswürdig anerkenne. Horst konterte: „Wenn Sie für das Ambulante Operieren mehr Vergütung verlangen, dann helfen keine Zuschläge – dann brauchen Sie eine Neubewertung dieser Leistungen im EBM. Und der EBM wird von der KBV gemacht.“
Das zugrunde liegende Problem jeglicher Diskussionen dieser Art ist das politische Ziel der Kostendämpfung, die Vertragsärzte seit der Amtszeit von Bundesgesundheits- minister Horst Seehofer begleitet. In Reaktion auf dessen rigide Sparpolitik wurde am 11. Januar 1992 in Bonn der BAO gegründet. Er feierte sein 20-jähriges Jubiläum beim Gemeinsamen Bundeskongress Chirurgie 2012 mit einer Jubiläumssitzung und einem Sektempfang, an dem der aktuelle Vorstand ebenso wie frühere Vorsitzende und Weggefährten des BAO teilnahmen (siehe Foto).
20 Jahre BAO: „Ärzte sind Unternehmer!”
BAO-Ehrenpräsident Prof. Jost Brökelmann nutzte die Sitzung für einen gesundheitspolitischen Exkurs in das europäische Wettbewerbsrecht. „Das deutsche System befindet sich in einer prekären Lage, denn es ist weder staatlich, noch privatwirtschaftlich organisiert.“ Unsere Mischform mit einer halbstaatlichen Selbstverwaltung sei nach europäischen Maßstäben gar nicht zulässig: „Nach EU-Wettbewerbsrecht gelten Ärzte als Unternehmer, ohne Wenn und Aber.“ Es sei in Deutschland Konsens, dass man kein staatiches Gesundheitswesen nach britischem Vorbild wolle. Brökelmann forderte daher, sich auf den Weg nach Europa zu machen: die Selbstverwaltung abschaffen und durch private Verbände ersetzen, eine Basisversorgung mit optionalen Zusatzversicherungen einführen und Ärzte frei mit den Kassen über ihre Honorare verhandeln lassen.
BAO-Präsident Dr. Axel Neumann stellte in seinem Vortrag die Frage, ob es eine medizinische oder eine ökonomische Entscheidung sei, was wie und wo operiert wird. „Ärzte sollten eigentlich ökonomische Bedingungen vorfinden, die ihm ein Handeln nach rein medizinischen Interessen ermög- lichen“, sagte Neumann. „Dennoch werden Entscheidungen letztlich anders getroffen.“
Deprofessionalisierung des Arztberufes
Neumann warnte vor dem Missbrauch, der von Seiten der Kassen mit dem § 115b SGB V getrieben werde: „Dieser Paragraph ist in der Abgrenzung zwischen zwingend, gegebenenfalls und nie ambulanter Leistungserbringung bewusst weich gestaltet, damit genug ärztlicher Spielraum bleibt. Doch die Realität sieht anders aus – und zwar zum Nachteil des Patienten!“
Er beobachte regelmäßig, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die sozialmedizinische Indikation nicht anerkennt: „Wer entscheidet also über die individuelle Indikation für eine ambulante oder stationäre Operation? Wer verantwortet die Grenzen der Verweildauer? Und wer haftet für den Behandlungsprozess?“, fragte Neumann. Er kritisierte weiter: „Während die Entscheidung über die geeignete Therapie früher beim Arzt lag, muss sich der Ope- rateur heute bereits dafür rechtfertigen, dass er überhaupt operiert.“ Die Rechnungsprüfung in Krankenhäusern durch den MDK ohne kollegialen Dialog sei ein weiterer Schritt zur Deprofessionalisierung des Arztberufs.

Ambulantes Operieren: Wo bleibt der Qualitätsanspruch der Techniker Krankenkasse ?
In vielen Ballungsgebieten werden IV-Verträge nicht verlängert, weil man die Leistungen auch über die Regelversorgung einkaufen kann.

Von Dr. Ansgar Pett

Zum Ende des ersten Quartals 2012 sind für Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK) eine Reihe von Verträgen zur Integrierten Versorgung (IV) ausgelaufen, mit denen die Kasse zuvor das Ambulante Operieren gefördert hatte. Die TK begründet diese Kündigungen zum Teil mit faden- scheinigen Argumenten, wie eine Umfrage unter den Mitgliedern des BAO zeigte.
So berichtete ein orthopädischer Chirurg, die TK habe erklärt, es seien nicht genügend „große Operationen“ durchgeführt worden. „Diese hatte die TK allerdings selbst ausdrücklich aus dem Vertrag herausverhandelt beziehungs- weise gar nicht erst aufgenommen, weil sie ihr zu teuer waren. Wir konnten diese also gar nicht im Rahmen des IV-Vertrages erbringen“, berichtete der Arzt.

TK: „Ärzte wollen nur Rosinen rauspicken!““
Einem anderen Mitglied wurde mitgeteilt, die Zahlen der TK hätten ergeben, dass es keine Einsparungen durch den Ver- trag gegeben hätte und dass die Vertragsleistungen ebenso gut in der Regelversorgung erbracht werden könnten. Ein weiterer Arzt berichete, ihm sei als Begründung – allerdings nur mündlich und ‚zwischen den Zeilen‘ mitgeteilt worden, dass sich die Ärzte bei den IV-Verträgen „nur die Rosinen rauspicken“. Es habe sich herausgestellt, dass zwei OPS- Codes 75 Prozent der abgerechneten Ziffern ausmachten. Außerdem habe die Praxis zu wenig Patienten für IV-Ver- träge, so könne sich das ganze für die TK nicht rechnen.
Es fällt auf, dass die Kündigungen insbesondere in Ballungs- gebieten wie Hamburg, München und Berlin ausgesprochen wurden. Von der Kündigung der Verträge sind vor allem große und zertifizierte Operationszentren betroffen, die auf hohem Qualitätsniveau viele ambulante Operationen durch- führen und durchweg hochzufriedene Patienten vorweisen.
Das Aus dieser Verträge bedeutet nicht nur das Ende für die leistungsgerechten Honorare für die Operateure, sondern auch für die hohen Qualitätsstandards, auf die sich TK- Versicherte bislang verlassen durften. Der BAO wandte sich daher Ende März 2012 mit einer Pressemitteilung an die Öffentlichkeit und erklärte: „Die TK geht davon aus, dass sich in Ballungsgebieten genügend Operateure finden werden, die auch außerhalb von IV-Verträgen ambulante Operationen im Rahmen der Regelversorgung anbieten. Doch selbst wenn einzelne Operateure die Lücke füllen, ver- zichtet die TK künftig auf die strengen Auflagen an Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität, wie sie in den bisherigen IV-Verträgen vorgeschrieben waren.“

BAO-Kritik: Bewusst am falschen Ende gespart
Eine derart strenge Überprüfung der Einrichtungen ist im Rahmen der Regelversorgung per Gesetz nicht vorgesehen, so dass die TK künftig mit Qualitätseinbußen beim Ambu- lanten Operieren rechnen muss. „Von einer Kasse, die 2011 fast eine Milliarde Euro Gewinn eingefahren hat, erwartet man nicht, dass sie bewusst am falschen Ende spart – vor allem nicht, wenn sie auf ihrer Internetseite immer noch die Vorzüge des Ambulanten Operierens preist“, kritisierte BAO-Präsident Neumann in der Pressemitteilung.
Der BAO sieht aufgrund dieser Entwicklung massive Pro- bleme auf die Kasse und ihre Versicherten zukommen. Die Kündigung der IV-Verträge wird dazu führen, dass wieder mehr Patienten ins Krankenhaus eingewiesen werden – und das, obwohl ihre anstehende Operation problemlos ambu- lant durchgeführt werden kann. Damit werden Patienten unnötigerweise der Gefahr einer Infektion mit Methicillinresistenten Staphylokokken (MRSA) ausgesetzt. Eine MRSA-Infektion erhöht in Deutschland das Risiko, bei einem Klinikaufenthalt zu sterben, um den Faktor 2,7. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaus- hygiene versterben in der Bundesrepublik jährlich etwa 40.000 Personen an derartigen nosokomialen Infektionen. Die Dunkelziffer wird wahrscheinlich erheblich höher sein. In den ambulanten OP-Zentren spielen diese Infektionen keine beziehungsweise nur eine untergeordnete Rolle.

Dreifach erhöhtes MRSA-Risiko für Patienten
Zudem zeigen Studien, dass Patienten das Ambulante Operieren gegenüber stationären Eingriffen bevorzugen – nicht zuletzt, um sich nicht unnötig der Gefahr durch MRSA auszusetzen. Die Krankenhäuser haben zudem nicht aus- reichend personelle Kapazitäten, um die zusätzlich anfallen- den Operationen zu bewältigen. TK-Versicherte werden sich auf Wartelisten wie in Großbritannien einstellen müssen.
Warum will die TK ihren Versicherten die bekannten Vorzüge des Ambulanten Operierens künftig vorenthalten? Warum verzichtet „Deutschlands beste Kasse“ künftig auf über- prüfbare Qualität zum Wohle und zur Zufriedenheit ihrer Versicherten? Besonders bemerkenswert war doch, dass
in den gekündigten Verträgen die Operateure freiwillig die Haftung für Kosten übernommen haben, die durch peri- operative Infektionen entstanden sind.
Andere Kassen gehen zum Wohle ihrer Versicherten andere Wege. Die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK) und die BEK/Gmünder Ersatzkasse unterhalten weiterhin IV-Verträge zum Ambulanten Operieren. Gleiches gilt für etliche BKK, die über die Managementgesellschaft medical- networks IV-Verträge für ihre Versicherten anbieten.

TK wirbt weiter mit ambulanten Operationen
Fazit: Es ist geradezu eine Unverschämtheit, dass die TK trotz ihres soliden Finanzpolsters hochwertige, qualitäts- gesicherte Verträge zum Ambulanten Operieren kündigt. Dennoch behauptet der TK-Vorstandsvorsitzende Norbert Klusen (siehe FAZ vom 5.3.2012), die TK habe viele Zusatz- angebote der Spitzenmedizin. Diese Aussage muss man angesichts der Vertragskündigungen ebenso kritisch sehen wie die Tatsache, dass die TK auf ihrer Homepage unter dem Stichwort „Behandlungsangebote“ weiterhin mit
den Vorzügen des Ambulanten Operierens „unter hohen Qualitäts- Hygiene- und Sicherheitsbedingungen“ wirbt.

Medizinjournalismus: Kein Pardon für Falschinformation und schlampige Recherche
Verzerrende Darstellung und Recherchefehler sind ein Ärgernis, insbesondere bei Medien mit hoher Reichweite wie dem „Spiegel“.

Von Antje Thiel

„Atemstillstand in Zimmer 8“ lautete eine Schlagzeile im Nachrichtenmagazin „Spiegel“ Anfang dieses Jahres. Im dazugehörigen Artikel geht es um Ermittlungen gegen eine Bonner Anästhesistin, unter deren Obhut 2009 eine 78-jährige Patientin gestorben war. Die Staatsanwaltschaft ermittelt nun, ob es sich bei dem Todesfall um fahrlässige Tötung handelte. Die Ärztin wurde bereits zweimal wegen fahrlässiger Tötung verurteilt: 1994 starb ein vierjähriger Junge, 2007 wachte eine 44-jährige Frau nicht mehr aus der Narkose auf. In beiden Fällen machte das Gericht die Anästhesistin für grobe medizinische Fehler verantwortlich.
Dass die Anästhesistin trotz dieser Urteile weiter prakti- zieren und damit unter Umständen den Tod eines weiteren Menschen verursachen konnte, liegt am mangelnden Infor- mationsfluss zwischen Behörden und ärztlicher Selbstver- waltung. So hat die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KVNO) der Ärztin erst Anfang 2012 die KV-Zulassung entzo- gen. „Die KV wird leider nicht automatisch über Strafsachen gegen ihre Mitglieder informiert. Der Datenschutz ist hierzu- lande derart rigide, dass die Behörden kaum Informationen weitergeben“, sagte KVNO-Pressesprecher Heiko Schmitz. „Wir haben nur zufällig von den beiden Urteilen erfahren und dann sofort mit dem Zulassungsentzug reagiert.“

Bezirksregierung prüft Entzug der Approbation
Die Bezirksregierung Köln prüft die aktuellen strafrecht- lichen Vorwürfe gegen die Anästhesistin. Im Falle einer Ver- urteilung und einer entsprechenden Empfehlung durch die Landesärztekammer kann die Bezirksregierung der Ärztin auch noch die Approbation entziehen und sie damit künftig an jeglicher weiterer Berufsausübung hindern. Der Fall ist also brisant und bietet an mehreren Stellen Anhaltspunkte für unnachsichtige Kritik: Kritik am möglichen ärztlichen Fehlverhalten der beschuldigten Ärztin ebenso wie Kritik an den Behörden und Organen der Selbstverwaltung, die aufgrund mangelnden Informationsaustausches erst viel zu spät reagierten.
Doch die „Spiegel“-Autoren Udo Ludwig und Barbara Schmid gehen deutlich weiter: In ihrem Artikel holen sie aus zum Rundumschlag gegen das Ambulante Operieren. Sie schrei- ben, die aktuelle Anklageschrift zeige „auch die Gefahren auf, die mit manchen schnellen Eingriffen verbunden sind: Kontrollen gibt es nicht, Komplikationen werden nicht systematisch erfasst“. Ambulante Operationen seien bei Patienten und Kassen beliebt, daher seien sie in den ver- gangenen Jahren „erheblich ausgeweitet worden“.

Schwerste Komplikationen und Todesfälle
Doch niemand wisse, wie viele dieser Eingriffe gelingen: „Behandlungsfehler werden allenfalls bekannt, wenn vor Gericht darüber gestritten wird“, heißt es. Untermauert durch Zitate nicht namentlich genannter Universitäts- professoren, stellt der „Spiegel“ gleich das „Gesamtkon- zept der ambulanten operativen Medizin“ in Frage, weil es wegen unzureichender Nachsorge „immer wieder zu schwersten Komplikationen, ja sogar zu Todesfällen führt“.
Für diese Nachlässigkeiten machen Ludwig und Schmid den Sparzwang in den Praxen niedergelassener Ärzte verant- wortlich. Die investigativen Journalisten recherchieren auch auf der Internetseite des BNC und finden im Online-Archiv des Verbandsorgans „Chirurgen Magazin“ einen Artikel,
der ihre These zu untermauern scheint. Ende 2010 nämlich berichtete dieses darin über die BDC-Kostenstrukturanalyse, die Investitionsstau und Unterfinanzierung in chirurgischen Praxen zu Tage gefördert hatte. So hatte BDC-Vizepräsident Dr. Jörg-Andreas Rüggeberg anhand der Daten vorgerechnet, dass sich eine Praxis bis zu einer Größe von etwa 750 Scheinen pro Quartal nicht rechnet. Sie sei erst ab 1.500 Scheinen pro Quartal optimal profitabel.
Im Artikel des „Spiegel“ liest sich der Hinweis auf diese Quelle dann so: „Der Bundesverband Niedergelassener Chirurgen hat errechnet, dass sich eine Praxis erst ab 750 bis 1.500 Eingriffen pro Quartal lohnt.“ Wohlgemerkt: Aus dem BDC als Herausgeber wird hier fix der BNC. Und aus 750 beziehungsweise 1.500 Scheinen werden Ein- griffe – schließlich landet ja wohl jeder Patient, der eine chirurgische Praxis betritt, auch auf dem OP-Tisch.

Fact-Checking nicht so genau genommen
Derartige Recherchepannen dürfen insbesondere beim „Spiegel“ nicht passieren. Immerhin leistet sich die Redak- tion eine eigene Dokumentationsabteilung, in der nach eigenen Angaben „70 hochspezialisierte Dokumentations- journalisten“ alle Aussagen in jedem Beitrag auf ihre Plausi- bilität prüfen und zudem Namen, Daten und Zitate checken. Im Fall von „Atemstillstand auf Zimmer 8“ scheinen es die Dokumentationsjournalisten mit dem Fact-Checking aller- dings nicht so genau genommen zu haben.
Und der Autor Udo Ludwig, der neben seiner Arbeit für den „Spiegel“ auch Recherche-Seminare für Nachwuchsjourna- listen leitet und 2008 für seine investigative Berichterstattung sogar mit dem Henri-Nannen-Preis ausgezeichnet wurde, findet das auch nicht weiter tragisch. Konfrontiert mit seinem laxen Umgang mit recherchierten Daten, erwidert er lapidar: „Sie werden Verständnis dafür haben, dass in der Praxis die fließenden (auch personellen) Grenzen zwischen BNC und BDC schon einmal durchein- ander gehen.“

Bis heute keine Richtigstellung des „Spiegel“
Auch die Gleichsetzung von „Schein“ und „Eingriff“ erscheint Ludwig nicht als relevanter Fehler: Zum einen habe man nach einem Begriff gesucht, der den Fachbegriff des Scheins einer nicht-fachkundigen Leserschaft vermittelt. „Zudem dürfte es in der Bandbreite von 750 bis 1.500 Scheinen auch unerheblich sein, wenn einige wenige Patienten des Chirur- gen nicht auf dem OP-Tisch landen.“
Hätte Ludwig nicht nur die Zusammenfassung der BDC- Analyse im Chirurgen Magazin studiert, sondern sich die Original-Studie besorgt, dann wäre ihm nicht entgangen, dass von den insgesamt 260 Befragten fast die Hälfte ange- geben hatte, überwiegend konservativ tätig zu sein – und dass die pauschale Gleichsetzung von Schein und Eingriff somit nicht haltbar ist. Auf ein erneutes Schreiben mit Hinweis auf die Quellenlage sowie der Aufforderung, eine Richtigstellung im Sinne des Pressekodex zu veröffent- lichen, reagierten der Autor und der „Spiegel“ nicht.

Inkomopetenz einer einzelnen Ärztin rechtfertigt keine üble Verallgemeinerung!

Unmittelbar nach Erscheinen des Artikels im „Spiegel“ nahmen BNC und BAO in einer gemeinsamen Pressemitteilung Stellung zu dem Artikel. Darin heißt es: „ Ambulante Operateure in Deutschland wehren sich gegen die falsche und verallgemeinernde Darstellung des Ambulanten Operierens in einem Artikel in der aktuellen Ausgabe des Nachrichtenmagazins ‚Der Spiegel‘ (Heft 5.2012).(...) Aus dem eklatanten unärztlichen Verhalten einer einzelnen Ärztin schließen die ‚Spiegel‘-Autoren zu Unrecht, dass es sich beim Ambulanten Operieren generell um einen rechtsfreien Raum handelt, in dem Patienten nur zu leicht zu Schaden kommen.“
BNC-Präsident Dr. Dieter Haack erklärte: „Jeder Tod eines Patien- ten bei einem operativen Eingriff ist eine Katastrophe. Aber dies bedeutet nicht, dass das System des Ambulanten Operierens per se schlecht ist.“ Haack kritisierte insbesondere die Darstellung, es gebe keine Kontrollinstanzen beim Ambulanten Operieren und empfahl den „Spiegel“-Autoren eine Reihe von Regelungen zur Lektüre: „Die Vorgaben, die wir erfüllen müssen, reichen
vom Infektionsschutzgesetz über das Medizinproduktegesetz, Arzneimittelgesetz, die Biostoffverordnung, Röntgenverordnung
und das Transfusionsgesetz bis hin zum Arbeitsschutzgesetz und zur Arbeitsstättenverordnung.“ Haack erinnerte daran, dass die Infektionsrate beim Ambulanten Operieren nachweislich deutlich geringer ist als im Krankenhaus, „gleiches gilt übrigens auch für die Arbeitsunfähigkeitszeiten“.
Auch der BAO distanzierte sich von der verallgemeinernden Darstellung. BAO-Vorstandsmitglied Dr. Petra Tietze-Schnur, selbst Fachärztin für Anästhesie, bewertete das dargestellte ärztliche Handeln zwar als „grob fahrlässig“ und sagte: „Rein sachlich kann ich mir nicht vorstellen, dass eine Fachärztin auf die Idee kommt, ein 4-jähriges Kind mit einem 3,5er-Tubus, der für Babies gedacht ist, oder mit einem 7,0er-Tubus, der für Erwachsene vorgesehen ist, zu versorgen. Das war grob fahrlässig.“ Es sei auch nicht hinnehmbar, dass die Patienten nicht durchgängig betreut und über einen Monitor überwacht wurden: „In Tageskliniken sollte das nicht vorkommen.“ Tietze-Schnur betonte allerdings: „Auch wenn ein Handwerker einen folgenschweren Fehler macht, folgere ich daraus nicht automatisch, dass alle seine Berufskollegen ihr Handwerk nicht verstehen!“

Streit um die Zukunft der PKV: Auslaufmodell oder demografiesichere Vorsorgeform ?
Kassenvertreter und viele Politiker fordern die Abschaffung der PKV. Diese aber verweist auf die stetig wachsende Zahl ihrer Versicherten.

Von Antje Thiel


Mit Beginn des neuen Jahres haben die meisten Unterneh- men der Privaten Krankenversicherung (PKV) ihre Beiträge kräftig angehoben. Für manche sind diese Erhöhungen ein willkommener Anlass, das System der PKV grundsätzlich in Frage zu stellen. Einer von ihnen ist der gesundheits- politische Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Jens Spahn. Zur Überraschung seiner CSU-Kollegen bezeichnete er die Trennung in GKV und PKV in ihrer heutigen Form als „nicht mehr zeitgemäß“.
Der Vorsitzende des Hartmannbundes, Dr. Klaus Reinhardt, witterte hierin bereits Vorboten einer Großen Koalition nach der Bundestagswahl 2013, im Rahmen derer sich die CDU/CSU an den Gedanken der Bürgerversicherung gewöhnen müsste. Angesichts eines konjunkturbedingten Einnahme-Hochs in der GKV ließen sich einige gesundheits- politische Akteure dazu verleiten, „fahrlässig das Ende der PKV einzuläuten“. Gemeint ist unter anderem die Vorsit- zende des GKV-Spitzenverbandes, Dr. Doris Pfeiffer, die der PKV prophezeit, dass sich ihr Geschäftsmodell „von selbst ausläuft“, weil es nicht tragfähig sei. Gegenüber der Presse sagte Pfeiffer, bei den Versicherten mache sich zunehmend Skepsis gegenüber der PKV breit.

VZBV will GKV-Elemente in die PKV einführen
Entsprechend populär ist derzeit der Ruf nach einem gleich- berechtigten Miteinander von GKV und PKV. So forderte der Verbraucherzentrale Bundesverband (VZBV) die Regierung auf, angesichts der massiven Prämiensteigerungen den Wechsel von PKV-Versicherten in günstigere Tarife oder zu anderen Anbietern per Gesetz zu vereinfachen. VZBV- Vorstand Gerd Billen plädierte außerdem für „grundlegende Änderungen in der PKV, „um Gerechtigkeitsdefizite aus- zugleichen und Effizienzsteigerungen zu erzielen“.
Als Bestandteile einer solchen grundsätzlichen PKV-Reform nannte Billen die Einführung des Sachleistungsprinzips, die Angleichung der Gebührenordnung an das Niveau der GKV und eine Einkommenskomponente bei der Prämienkalku- lation. Ähnlich argumentierte der Vorsitzende des AOK- Bundesverbands, Jürgen Graalmann. Er machte sich für gleiche Rahmenbedingungen für die gesetzlichen und privaten Krankenversicherer und damit einen einheitlichen Versicherungsmarkt stark. Dies sei nicht gleichzusetzen mit einer Abschaffung der PKV. Graalmann betonte, der Wett- bewerb in einem gemeinsamen Markt unter gleichen Bedin- gungen für alle Teilnehmer biete auch für Unternehmen auf dem bisher abgeschotteten PKV-Markt neue Chancen.

Alle Versicherten kommen freiwillig in die PKV
Dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) gefielen diese Szenarien nicht. PKV-Direktor Volker Leienbach erklärte: „Wider besseres Wissen erfindet Herr Graalmann ein Horrorszenario, das durch nichts belegt ist.“ Tatsächlich gebe es derzeit so viele Privatversicherte wie nie zuvor, das PKV-Neugeschäft habe auch im Jahre 2011 deutlich zugelegt. „Neun Millionen Vollversicherte und 22 Millionen Zusatzversicherte – und alle kommen freiwillig in die PKV.“ Deutschland habe dank seines Zwei-Säulen-Systems aus GKV und PKV eine „auch im internationalen Vergleich hervorra- gende Gesundheitsversorgung mit kurzen Wartezeiten, freier Arztwahl und medizinischem Fortschritt für alle“.
Nur die PKV treffe Vorsorge für den demografischen Wandel. „Die Privatversicherten haben einen großen Kapitalstock für ihre höheren Kosten im Alter gebildet – während die GKV ihre steigenden Ausgaben einfach den kleiner werdenden künftigen Generationen überlässt“, kritisierte Leienbach.

Bundesverfassungsgericht: Bedeutungswandel beim Umgang mit dem Begriff „Zentrum“
Pauschale Verbote, wonach ein Arzt seine Praxis nicht als „Zentrum“ bezeichnen darf, sind nach einem aktuellen Urteil nicht zulässig.

Von Dr. Ralf Großbölting und Dr. Sebastian Berg

Ob ein Arzt seine Praxis als „Zentrum“ bezeichnen darf oder nicht, ist eine Einzelfallentscheidung, bei der auch regionale Gegebenheiten berücksichtigt werden müssen. Dies geht aus einem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts (BVerG) vom 7. März 2012 (Az.:1BvR1209/11) hervor. Der Begriff „Zentrum“ hat demnach einen Bedeutungswandel durchlaufen, der auch den medizinischen Bereich umfasst. Hierfür ist es auch unerheblich, dass einige Berufsordnungen Ärzten diesen Begriff grundsätzlich verbieten. Denn eine interessengerechte und sachgerechte Information, die kei- nen Irrtum erregt, muss auch einem Arzt zur Beschreibung seiner beruflichen Tätigkeit möglich sein.

MVZ prägt das Verständnis von „Zentrum“
Was genau ein „Zentrum“ ist, entzieht sich nach Ansicht des BVerG strikten verfassungsrechtlichen Vorgaben. Denn der Bedeutungsgehalt sei von zahlreichen Faktoren abhängig und stetigem Wandel unterworfen. Dennoch hat das Gericht in seiner Entscheidung bestimmte verfassungsrechtliche Mindestanforderungen und Grenzen für die Bestimmung des Begriffs „Zentrum“ normiert.
So überträgt sich dem BVerfG zufolge die Definition des SGB V zum „Medizinischen Versorgungszentrum“ (MVZ) auch auf das allgemeine Begriffsverständnis. Demnach können bereits zwei Ärzte unterschiedlicher Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen ein MVZ betreiben – und zwar ohne eine darüber hinausgehende Größe, Bedeutung oder gar eine Mittelpunktsfunktion ihrer Einrichtung. Zudem kommen neben der Bandbreite der angebotenen Leistungen auch eine besondere Qualität der Leistungen sowie die apparative Ausstattung der Praxisräume in Betracht, um die Bezeichnung „Zentrum“ zu rechtfertigen.

Bedeutung der Praxis im Einzugsgebiet
Weiterhin betont das BVerfG, dass auch regionale Besonder- heiten zu berücksichtigen sind. Demnach kommt es zum einen darauf an, ob im Bezugsgebiet bereits zahlreiche andere Ärzte ihre Praxen als Zentrum bezeichnen, so dass weniger strenge Anforderungen an den Begriff zu stellen sind. Zum anderen muss auch der Bezugspunkt genau bestimmt werden: Ein Zentrum muss nicht zwangsläufig als Mittelpunkt für das gesamte Stadtgebiet fungieren. Viel- mehr kann die Mittelpunktsfunktion für einen bestimmten Stadtteil bereits ausreichen. Um die überdurchschnittliche Größe und/oder der Bedeutung einer solchen Praxis zu bestimmen, bedarf es nach dem BVerfG zufolge eines konkreten Vergleichs mit anderen im Gebiet vorhandenen ärztlichen Einrichtungen. Ohne einen solchen Vergleich erscheinen etwaige Werbeverbote vor dem Hintergrund der Berufsfreiheit aus dem Art. 12 Abs. 1 GG nicht begründbar.

Fazit: Pauschale Verbote sind unzulässig
Das BVerfG hält an seiner liberalen Rechtsprechung zum ärztlichen Werberecht fest und bestätigt insbesondere den Bedeutungswandel des Zentrumsbegriffs explizit auch für den ärztlichen Bereich. Pauschale Verbote, wie sie einzelne Berufsordnungen nach wie vor vorsehen, sind demnach unzulässig und bedürfen stets der Einzelfallbetrachtung. Praxen, die sich als Zentrum bezeichnen möchten, sollten daher darstellen können, dass sie hinsichtlich Größe und Bedeutung über den Durchschnitt gleichartiger Betriebe in ihrem unmittelbaren Einzugsbereich hinausragen. So lange sie ihre Spitzenstellung nicht mit irreführenden Behaup- tungen, sondern mit sachgerechten Informationen begrün- den, muss eine solche Bezeichnung zulässig sein. Ärzte müssen nach der aktuellen Entscheidung des BVerfG nun keine pauschalen berufsrechtlichen Verbote mehr fürchten.

Cave: Wer in der Öffentlichkeit gemeinsam auftritt, der haftet auch gemeinschaftlich !
Anästhesisten und Operateure sollten bei der Außendarstellung darauf achten, ihre Unternehmen klar voneinander abzugrenzen.

Von Elmar Mertens

Im Internet, auf Praxisschildern und diversen Schriftstücken treten operativ tätige Kollegen gern gemeinsam mit den Anästhesisten auf, mit denen sie zusammenarbeiten. Obwohl die gemeinsame Außendarstellung sinnvoll ist, müssen einige kritische Punkte beachtet werden.

Gemeinsame Haftung
Sofern nach außen für Patienten der Eindruck eines gemein- samen Handelns erweckt wird, kann die Kooperationsform als Gesellschaft bürgerlichen Rechts gemäß § 705 ff Bürger- lichem Gesetzbuch angesehen werden. Folglich haften alle an der vermeintlichen Gesellschaft Beteiligten gemein- schaftlich. Es kommt dabei nur auf den „Rechtsschein“ nach außen an, selbst wenn gar kein Gesellschaftervertrag vorliegt und eine solche Bindung von den Beteiligten nicht gewollt war (siehe hierzu Leitsatz aus dem einschlägigen BGH-Urteil vom 08.11.2005, AZ VI ZR 319/04, abrufbar in
der Urteilsammlung des BDA unter http://www.bda.de).

Praxisschild
Ein gemeinsames Praxisschild deutet immer auf eine ärztliche Kooperation hin. Daher müssen Kooperationen mit Anästhesisten, die über das reine „Hinzuziehen“ hinaus- gehen, berufsrechtlich genehmigt sein. Ein Arzt, der bereits an einer anderen Adresse zugelassen ist und ein Praxis- schild führt, eröffnet mit dem weiteren Praxisschild eine anzeigepflichtige Zweigpraxis. Auch das Zulassungsrecht ist zu beachten: Nur was der Zulassungsausschuss genehmigt hat, darf auch nach außen angekündigt werden. Verstöße können von den Ärztekammern und den KVen disziplinar- rechtlich geahndet werden.

Formulare
Wenn Operateur und Anästhesisten gemeinsam Formulare wie etwa Anamnese- und Informationsbögen nutzen oder dem Patienten übergeben, kann dies ebenfalls für gemein- same Berufsausübung, gemeinsamen Behandlungsvertrag und gemeinsame Haftung sprechen.

Internet
Wenn Operateure „ihren“ Anästhesisten auf der Praxis- Homepage vorstellen wollen, ist eine auch für Laien nach- vollziehbare Erklärung der Kooperationsform erforderlich. Hierzu reicht das Impressum nicht aus. Missverständnisse lassen sich vermeiden durch Formulierungen wie: „Zu Narkosen werden regelmäßig die Anästhesisten XY aus der Praxis (abweichende Adresse!) hinzugezogen“. Eine Ver- linkung zur anderen Anästhesiepraxis stellt zusätzlich klar, dass es sich um eine eigenständige Einrichtung handelt.

Sonderfall Schwangerschaftsabbruch
Grundsätzlich ist es in Deutschland untersagt, öffentlich für einen Schwangerschaftsabbruch zu werben oder hierfür Dienstleistungen anzubieten. Allein die Erwähnung der Tatsache, dass Abbrüche durchgeführt werden, reicht für Abtreibungsgegner und auch manche Staatsanwaltschaften aus, tätig zu werden. In diesen Fällen muss auch der auf der Homepage genannte Anästhesist befürchten, dass gegen ihn ein Ermittlungsverfahren eingeleitet wird.

Behandlungsvertrag
Insbesondere wenn Ärzte in ihrem Informationsmaterial gemeinsam auftreten, sollten sie immer explizit auf die getrennten Behandlungsverträge hinweisen. Dies gilt auch, wenn ein Operateur zwei verschiedene Anästhesisten hinzuzieht und gelegentlich der eine das Prämedikations- gespräch und der andere die Narkose durchführt. Neben der erforderlichen Schweigepflicht-Entbindung sind dann auch die Besonderheiten der KV-Abrechnung zu beachten.

Berufshaftpflichtversicherung: Deckungssumme und Aufklärung
Langfristig sollten Ärzte sich auf höhere Deckungssummen einstellen. Haftpflichtschäden lassen sich durch korrekte Aufklärung vermeiden.

Von Bernd Helmsauer

Ärzte haben in ihren Verträgen zur Berufshaftpflichtver- sicherung häufig zu niedrige Deckungssummen verein- bart. Dies haben wir nach Überprüfung einer Vielzahl von Verträgen festgestellt. Eine Versicherungssumme von mindestens drei, besser jedoch fünf Millionen Euro pauschal für Personen- und Sachschäden sowie 500.000 Euro für Ver- mögensschäden bietet Ärzten zwar die Sicherheit, im Fall der Fälle ausreichend versichert zu sein. Allerdings steigen durch den medizinischen Fortschritt und immer höhere Pflege- und Therapiekosten auch die Schadenersatzleis- tungen stetig an. Momentan ist eine Deckungssumme
von fünf Millionen Euro noch ausreichend, die Tendenz geht aber für die Zukunft zu höheren Deckungssummen.

Versicherungssumme von 10 Millionen Euro?
Bereits heute können Ärzte Verträge mit einer Versicherungs- summe von zehn Millionen Euro pauschal für Personen- und Sachschäden und 500.000 Euro für Vermögensschäden abschließen. Denkbar sind Schäden in dieser Größenordnung im Bereich der Geburtshilfe oder generell bei hohen Renten- zahlungen. Jedoch haben die Versicherer hier noch keine Erfahrungswerte für ihre Kalkulation, da derartige Schäden über fünf Millionen Euro derzeit praktisch nicht vorkommen. Daher kalkulieren die Versicherer die Beiträge für diese Deckungssumme in der Regel individuell, so dass die Beitrags- höhe bei den einzelnen Versicherern momentan noch sehr unterschiedlich ausfallen kann.
Ebenso wichtig wie eine ausreichende Absicherung sind geeignete Vorkehrungen, damit es gar nicht erst zum Schaden kommt. Eine entscheidende Rolle spielt hier die Aufklärung, der die Gerichte bereits in den vergangenen Jahren immer mehr Gewicht beigemessen haben. Vor jedem diagnostischen oder operativen Eingriff muss ein Aufklärungsgespräch zwischen Arzt und Patient geführt und schriftlich dokumentiert werden. Die Dokumentation erbringt den juristisch notwendigen Nachweis, dass der Patient mit der Behandlung einverstanden ist. Es genügt also weder das persönliche Arzt-Patientengespräch, noch die reine Dokumentation, beides zusammen wird gefor- dert. Der Arzt kann – auch bei sonst fehlerloser Behand- lung – bei fehlender oder nur unvollständiger Aufklärung schadenersatzpflichtig gemacht werden. Die Beweislast für die Aufklärung liegt hier beim Arzt.

Aufklärung über die Therapie und ihr Risiko
Leichter wird die Dokumentation mit Patientenaufklärungs- bögen der Firmen „Diomed“ oder „proCompliance“. Diese bieten unter dem gemeinsamen Firmendach „Thieme Compliance“ über 2.000 Aufklärungsbögen für alle wich- tigen medizinischen Diagnose- und Therapieverfahren
an. Eine ständige Überarbeitung und Anpassung an die aktuellen Entwicklungen in Medizin und Recht ist selbst- verständlich. Die Bögen sind in patientenverständlicher Sprache geschrieben. Sie helfen bei der Aufklärung über den Eingriff (Risikoaufklärung) und auch bei der therapeu- tischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung). Diese Verhal- tenshinweise können helfen, den Patienten auch vor einer Selbstschädigung durch Fehlverhalten zu schützen und den Behandlungserfolg zu sichern.
Sollten Sie Fragen zu diesem Thema oder auch anderen Versicherungsthemen haben oder Ihre Haftpflichtpolice ent- sprechend prüfen lassen wollen, nehmen Sie bitte Kontakt mit der Helmsauer & Kollegen Assekuranzmakler AG unter der speziell für BAO-Mitglieder reservierten Telefon-Hotline 0911 9292-185 auf. Alternativ dazu können Sie unter Fax- Nummer 0911 9292-224 weitere Informationen anfordern.

LAOB konfrontiert die Kassen mit der unzulänglichen Ausstattung beim Ambulanten Operieren
Wir veröffentlichen hier Auszüge aus einem offenen Brief des LAOB an die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände Bayern.

Von Dr .Heribert Lindner

Sehr geehrte Damen und Herren, während die Ausgaben für große operative Zentren und Praxiskliniken explodieren, sinken die Einnahmen aus den Erlösen der GKV kontinuier- lich – die Unwirtschaftlichkeit nimmt rapide zu! Gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit des SGB V nur in eine, die von Ihnen vorgegebene Richtung?
[...] Wie Ihnen bekannt ist, steigen die Anforderungen gerade im Bereich Sterilisation /Aufbereitung von Medizin- produkten stetig an. Das ist auch gut so, um den hohen Standard aufrechterhalten zu können. Wovon aber sollen all die teuren Desinfektoren zur Aufbereitung von Hohlkörper- Instrumenten, die High-Tech-Sterilisatoren, mit denen jeder einzelne Arbeitsgang noch nach dreißig (!) Jahren nachvoll- ziehbar ist, und all die dazugehörige Infrastruktur bezahlt werden? Ist Ihnen bewusst, dass wir mittlerweile ganze Bürofluchten anmieten müssen, um der stetig steigenden Dokumentationsflut Herr werden zu können? [...]
Zahlen aus unserer Praxisklinik in Ingolstadt mit zirka 5.000 Operationen pro Jahr [...]: Im Jahr 2006 [...] überstiegen die GKV-Einnahmen die gesamten Betriebskosten um den Faktor 1,291, sprich: 1.000 Euro Betriebsausgaben standen 1.291 Euro GKV-Einnahmen gegenüber. Davon konnte inves- tiert und der hohe Standard aufrechterhalten werden [...]. Im Jahr 2007 lag der „Überschussfaktor“ nur noch bei 1,252, Im Jahr 2008 bei 1,165, im Jahr 2009 bei 1,072 und 2010 bei 1,005! [...] Davon sollen drei Anästhesisten ihre Familien ernähren können? Ohne unsere zusätzlichen Einnahmen aus der PKV [...] und Verträgen zur Integrierten Versorgung nach § 140 hätten wir längst Insolvenz anmelden müssen.
Wie reagieren die Krankenkassen? IV-Verträge werden rück- abgewickelt (TK), Gesprächstermine mit Berufsverbänden über Rettungsversuche für Ambulantes Operieren werden abgesagt (KKH-Allianz) oder gar nicht vereinbart (Großteil der Kassen). Solange auch für 3,5 Cent Punktwert operiert wird, gibt es scheinbar keinen Grund, mehr zu bezahlen. [...]

Das 2009 vorgestellte „Oberender-Gutachten“ über Einspar- möglichkeiten durch Ambulantes Operieren, an dessen Zustandekommen auch der LAOB maßgeblich beteiligt war, ist Ihnen bekannt. Bei nur 25 untersuchten Prozeduren ergab sich ein Einsparpotenzial von bis zu 700 Millionen Euro jährlich, der Effekt für alle denkbaren stationsersetzen- den Leistungen dürfte erheblich höher sein. [...] Doch anstatt sich dafür stark zu machen, dass das Verlagerungs- potenzial [...] genutzt wird, lässt man das Ambulante Operieren vor sich hin dümpeln. [...]
Welchen Stellenwert Ambulantes Operieren derzeit bei den Kassen genießt, zeigt unter anderem auch die Tat- sache, dass es seit Januar 2012 nicht möglich ist, einen gemeinsamen Termin für die Vorstandskommission der KVB „Ambulantes Operieren – Sachkosten“ zu vereinbaren, Terminkollisionen mal bei dieser, mal bei jener Kasse ...
Der LAOB-Vorstand wird [...] die Vertreter der einzelnen Kassen zu Gesprächen bitten über die Perspektiven einer finanziellen Besserstellung stationsersetzender Leistungen. Denkbar sind Strukturpauschalen für jede Operation (wie in der Schweiz), höhere Punktwerte (wie in Baden-Württemberg) oder ambulante DRG. Kassen, die zu Gesprächen nicht bereit sind, dokumentieren dadurch ihre Gleichgültigkeit gegenüber patientenorientierter, moderner Medizin und werden dann auch gleichgültig hinnehmen, dass ihre Versicherten nicht sofort einen OP-Termin bekommen können.

Lassen Sie uns miteinander reden!

Leserbrief an die Nürnberger Zeitung: Praxisferne und unkontrollierte Medizinbürokratie
Stellungnahme zu einem Bericht vom 8. März 2012 über den MDS, der die Kliniken zur schnellen Entlassung von Patienten drängt.

Von Dr .Christian Deindl

Der ausführliche Bericht aus dem Klinikbereich bestätigt wie- der einmal mehr das praxisferne und unärztliche Vorgehen einer inzwischen unkontrollierten Medizinbürokratie. Auf dem BNC-Bundeskongress der niedergelassenen Chirurgen vom 2. bis 4. März in Nürnberg wurde über ein ähnliches Vorgehen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) für das Ambulante Operieren berichtet.

Eigentlich reicht gesunder Menschenverstand
So soll eine der wichtigsten Voraussetzungen für die Entscheidung zu einer ambulanten Operation, nämlich die gesicherte Betreuung des Patienten in seinem häuslichen Umfeld, nicht mehr eine unabdingbare Voraussetzung sein. Unabhängig von der Sozialgesetzgebung und dem Inter- pretationsgeschick von Kassen und Politik fordert weiterhin die ärztliche Sorgfaltspflicht, dass ein ambulant operierter Patient für den Nachhauseweg eine Begleitperson zur Seite hat sowie für die anschließende Betreuung zu Hause. Dies gilt gerade für die Zeit unmittelbar nach der Operation und Narkose. Man muss nicht einmal Mediziner sein, es reicht bereits der gesunde Menschenverstand, diese Notwendig- keit einzusehen.
Leider sehen der MDK und seine Auftraggeber, die Gemein- schaft der gesetzlichen Krankenkassen, diese Vorgehens- weise nach internationalem Standard etwas anders und möchten die Entscheidung weniger von der Betreuungs- situation als von der Eingriffsart abhängig machen. Wie in Ihrem Bericht angeklungen, ist dies ein weiterer Beweis, dass Patientensicherheit einer politisch gewollten Sparwut geopfert wird. Im Grunde wird damit nicht gespart, sondern nur der immens hohe Verwaltungsaufwand der Kranken- kassen von 25 Prozent gegenfinanziert.

Verwaltungskosten zwischen 5 und 10 Prozent
Es sei daran erinnert, dass jedes ökonomisch vernünftig handelnde Unternehmen seine Verwaltungskosten zwischen fünf und zehn Prozent begrenzt hält. Ein nicht unerheblicher Teil der derzeit diskutierten 20 Milliarden Überschuss in den gesetzlichen Krankenkassen ist aus Kliniken und niedergelassenen Ärzten und ihren Praxen herausgepresst beziehungsweise diesen vorenthalten worden und weniger dem wirtschaftlichen Aufschwung alleine geschuldet. So wichtig Ökonomie bei begrenzten finanziellen Ressourcen in allen Lebensbereichen ist, in der Kombination mit berufsferner Bürokratisierung und leistungsunabhängiger Politisierung erwächst daraus ein medizinisch und gesundheitspolitisch sehr gefährliches Gemisch.

Anspruch auf ein verbrieftes Menschenrecht
Unseren eigenen Funktionären der ärztlichen Selbstver- waltung, den Krankenkassen und der Politik sei nochmals ins Stammbuch geschrieben, dass die Gesundheit eines Menschen aus den drei Komponenten medizinisches, psychisches und soziales Wohlbefinden besteht. Dies gilt auch und gerade nach einer Operation! Dieser Anspruch ist ein verbrieftes Menschen- und Grundrecht und keine bloße humanitäre Gefälligkeit oder ein Wahlkampfgeschenk.
Medizinische Qualität und Expertise am Krankenbett und in Arztpraxen haben ihren berechtigten Preis. Bürokraten und Schreibtischexperten hingegen gefährden durch ihre bloße Existenz, ihre ständige Zunahme und der damit verbundenen exorbitant hohen Kostenstruktur (GKV, KBV, MDK usw.) die solide Basis unseres solidarischen Gesund- heitswesens und sind deshalb in ihre angestammten Schranken zu weisen.

Von wegen Ärztepfusch:
„Day surgery – a very safe surgical approach“

Unzählige Studien belegen die Qualität und Sicherheit des Ambulanten Operierens. Eine aktuelle Übersicht und Argumentationshilfe.

Von Dr. Petra Tietze-Schnur

Den Eingeweihten verwundert es nicht, dass die These von der Tageschirurgie als äußerst sichere Behandlungsform wahr ist. Schließlich erleben wir dies alltäglich in unseren Praxen und Tageskliniken. Doch die Gazetten des pseudo- intellektuellen Journalismus zeichnen ein anderes Bild: Da ist die Rede vom allgegenwärtigen Ärztepfusch, von uner- sättlichen Ärzten, die noch mehr Honorare wollen und dafür ihre Patienten lange auf Termine warten lassen. Tatsächlich haben wir Ärzte schon seit vielen Jahren keine Honorar- steigerungen erleben dürfen, trotz allgemeiner Teuerung, trotz steigender Löhne und steigender Gesamtkosten.
Krankenkassen machen erhebliche Gewinne und kom- men dennoch nicht auf die Idee, die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zugrunde gelegten 5,11 Cent pro Punkt endlich auszuzahlen. Schließlich kommen die Pfuscher ja auch so zurecht. Hat ein Gesundheitssystem (letztlich gewählt durch die Patienten), das seine Leistungs- erbringer quält und ausbeutet, überhaupt eine gute Medi- zin verdient? Ich denke, dass diese Frage aus ethischen Gründen trotzdem mit „Ja“ beantwortet werden muss.

Bei Ärzten heißt jeder Fehler gleich „Pfusch“
Allerdings wünsche ich mir einen freundlicheren Umgang. Stürzt ein Flugzeug ab, findet sich als Begründung außer schlechten Wetters und technischer Probleme allenfalls noch menschliches Versagen oder ein Pilotenfehler. Bei zugegebenermaßen manchmal auch tragischen Komplika- tionen beim Operieren oder Narkotisieren hingegen wird jeder Fehler sofort als Pfusch bezeichnet. Natürlich ist jeder hinterher immer klüger als die Beteiligten.
Wir sollten es uns wert sein darauf hinzuweisen, dass Ärzte nur Menschen sind, die mit aller erdenklichen Sorgfalt trotz schlechter Rahmenbedingungen ihre Arbeit im Sinne des Patienten so gut wie möglich erbringen. Und wir sollten
es uns wert sein, mit eindeutigen Fakten gegen Diffamie- rungen vorzugehen.

Die Sicherheit zumindest in der Anästhesie ist auch der Existenz von Leitlinien zu verdanken. So gibt es Richt- linien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) für die Ausstattung eines anästhesio- logischen Arbeitsplatzes. Für die Anästhesisten unter uns sollte es selbstverständlich sein, die darin enthaltenen Regelungen (Alarm bei Sauerstoffabfall, bei Unterschreiten der Mindestmenge an inspiratorischem Sauerstoff, Puls- oxymetrie und die Kapnometrie) einzuhalten.

Auswertung von 57.709 ambulanten Eingriffen
Gute Dienste bei der Argumentation leistet auch eine aktuelle dänische Studie [Majholm B et al.: Is day surgery safe? In: Acta Anesthesiol Scand. 2012; 56(3):323-31]. Darin wurde überprüft, wie viele Patienten innerhalb von 30 Tagen postoperativ stationär aufgenommen wurden. In einem Drei- jahreszeitraum von 2005 bis 2007 wurden 57.709 ambu- lante Operationen und Narkosen ausgewertet. Es konnte festgestellt werden, dass die Rate ungeplanter stationärer Aufnahmen mit 1,21 Prozent (n=698 Patienten) enorm klein war. Hierbei waren Tonsillektomien, die in Deutschland ohnehin (noch) nicht als ambulante Eingriffe durchgeführt werden, mit 11,4 Prozent am komplikationsträchtigsten.
Kein Patient verstarb an Operations- oder Narkosefolgen, allerdings zwei an einem Herzinfarkt mehr als zehn Tage nach der Operation und zwei bei unterschiedlichen Ver- kehrsunfällen, bei denen sie nicht die Fahrzeugführer waren. Trotz der raschen Ausweitung ambulanter Eingriffe in Europa und der Welt konnte Sicherheit weiter gewährleistet werden. Dies, obwohl sich mit Ausweitung des OP-Spektrums auch das Alter der Patienten verschiebt: vom sehr jungen bis hin zum alten und sehr alten Patienten mit mehr oder weniger Komorbiditäten [Engbaek J et al.: Return hospital visits. In: Acta Anesthesiol Scand. 2006; 50(8):911-9 sowie Twersky R et al.: What happens after discharge? In: Anesth Analg. 1997; 84(2):319-24].
Eine Studie aus Florida verglich 2000 bis 2003 das Mortalitätsrisiko bezogen auf praxisambulantes Operie- ren („physician‘s office“) und Operieren in Tageskliniken („ambulatory surgical centres“) bei 100.000 Prozeduren. Sie zeigt, dass Morbidität und Mortalität in beiden Settings nicht signifikant unterschiedlich und in beiden sehr gering war: 2,1 und 0,41 Prozent vs. 4,4 und 0,9 Prozent [Venkat, A. et al.: Lower Adverse Event and Mortality Rates in Physician Offices Compared with Ambulatory surgery Centers. In: Dermatology Surgery, 30(12,1) 1444-53, 12/2004].

WHO-Checkliste für mehr Patientensicherheit
Ein großer Schritt in Richtung Patientensicherheit konnte gemacht werden durch die Einführung der WHO-Check- liste mit dem Titel „Making Day Surgery Safer“ [siehe www.daysurgeryuk.net/bads/joomla/files/Journal/19.4/ Reid194p97-100.pdf]. Sie zeigt Schritte auf, die eindeutig zu mehr Patientensicherheit führen. Während in der Sub- Sahara-Region Afrikas ein Todesfall auf 150 Prozeduren gezählt wird [Walker IA: Anesthesia in developing Countries – a risk for patients. In: The Lancet 2008:371:968-9], befinden wir uns in Europa in einer deutlich besseren Lage.
Dies ist aber kein Grund, sich zufrieden zurückzulehnen, sondern soll uns motivieren, weiter an einer Reduktion von vermeidbaren Zwischenfällen zu arbeiten. Dennoch ist klar, dass die Patientensicherheit mehr von der intraoperativen Überwachung als von den Vorerkrankungen des Patienten determiniert wird [Vincent C et al.: Adverse events in British hospitals: preliminary retrospectiv record review. In: British Medical Journal 2001:322:517-9]. Ebenso konnte gezeigt werden, dass eine effektive Kommunikation aller Teammit- glieder das Risiko für potenzielle Fehler und Komplikationen senkt [Lingard L et al.: Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interpro- fessional communication in the OR. In: Quality and Safety in Health Care: 2005:14:340-6 sowie Lingard L. et al.: Evaluation of a preoperativ checklist and team briefing among surgeons, nurses and anesthesiologists to reduce failures in communi-
cation. In: Archives of Surgery: 2008:143(1):12-7].
Die WHO-Checkliste ist gegliedert in drei Phasen: Von „SIGN IN“ (der Patient gelangt in den OP-Saal, seine Identität sowie die geplante Operation und das Vorhandensein und die Funktionsfähigkeit aller Geräte sowie Instrumente werden geprüft) über „TIME OUT“ (nach der Narkoseeinleitung und vor dem OP-Start werden noch einmal wichtige Informatio- nen, etwa zu Thromboseprophylaxe oder Antibiose, ausge- tauscht) bis hin zum „SIGN OUT“ (abschließende Qualitäts- kontrollen direkt nach dem Wundverschluss, hierzu gehören zum Beispiel das Abzählen der Tupfer, das Beschriften entnommener Gewebeproben für die Pathologie etc.)
Dieser Ablauf macht dem Team bewusst, dass Fehler überall lauern und vermieden werden müssen. Das gesamte Team ist „on the same page“. Die Checkliste der WHO kann und soll entsprechend den Bedürfnissen der Teilnehmer und der jeweiligen Prozedur angepasst werden. Ziel ist es, die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten. Dieser befindet sich immerhin in einer für ihn höchst gefährlichen Situation, wenn er sich einem Eingriff unterzieht. Er vertraut sich uns an und vertraut uns, dass wir ihn beschützen in einer Phase, in der er sich nicht selbst beschützen kann.

Postoperative Erholung gewinnt an Bedeutung
Wenn der Patient Operation und Narkose heil überstanden hat, gilt es nur noch die postoperative Erholungsphase erfolgreich zu absolvieren. Auch hierzu gibt es Studien, welche die Erholung bewerten und feststellen, dass der Patient sicher nach Hause entlassen wird [Herrera FJ.:
A Systematic Review of Postoperative Recovery Out- comes Measurements after Ambulatory Surgery. In: Amb. Anesthesiol.105(1):63-9]. Dieser komplexe Prozess umfasst die Stabilisierung von physiologischen Eckdaten ebenso wie die psychisch-mentale Erholung.
Aufgrund des Fortschritts der chirurgischen und anästhesio- logischen Techniken sind unerwünschte Effekte sehr selten geworden. Daher sind nun andere Qualitäten in den Fokus gerückt: So gilt es heute als ein wichtiger Indikator, wie schnell der Patient postoperativ seine normalen Aktivitäten wieder aufnehmen kann. Dies ist aus Sicht des Patienten eine wichtige Messgröße – leider fehlen derzeit noch Scores für ihre differenzierte Auswertung.

BAO Depesche
Organ des Bundesverbandes Ambulantes Operieren (BAO)
herausgeber und verantwortlich für den inhalt
Bundesverband Ambulantes Operieren (BAO) e.V. Sterntorbrücke 1,
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Heft 83, Ausgabe 1 – Februar 2017
Praxismanagement: Wie schütze ich meine Praxis für den Notfall vor finanziellem Chaos und Insolvenz?
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autsch! Wenn Politik weh tut Politik drängt ambulante OP-Praxen ins Abseits.
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Die Deutsche Praxisklinikgesellschaft (PKG) e.V. ist ein Zusammenschluss von Operationszentren, Tages- und Praxiskliniken und medizinischen Versorgungszentren, in denen ambulante und praxisklinische Operationen durchgeführt werden.
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